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流产后4年不孕,竟是前次胎骨在作怪
2021-11-08
标签:
不孕症
  
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译者:刘宇 唐蕴慧

单位:复旦大学附属妇产科医院


案例汇报

24岁的琳达已经结婚3年了,夫妻俩备孕了2年一直没能怀上。女方主诉一直患有慢性盆腔炎,长期口服药物调理未能根治,男方精液常规检查提示精子活力稍低,调理后已经正常,可是两人继续努力半年后依旧没有怀上。医生进一步给琳达安排了内膜诊刮和输卵管通液检查,都没查出病因,最后只好选择做试管,可超声检测排卵的时候意外发现宫腔有个异物,类似变形的节育环。她一再否认自己上过环,但也表示其实她自己未婚前曾在怀孕4个多月的时候在小诊所堕过一次胎。当时月份比较大,术中出血很多,术后阴道出血半个月才干净,由于月经还是规律能来,她便没太在意,没有回去按期复查超声。

这次超声检查提示宫内存在钙化异物影,后壁宫底还有一个息肉(图1)。从某些截面来看,T形回声的确类似宫内节育器,因此有时会误诊(图2)。考虑患者有中期引产的情况,医生怀疑这个高回声占位有可能是前次引产的胎儿骨片残留,于是安排了全麻下宫腔镜检查。进入宫腔后,见骨组织游离于宫腔内,大小约3*1.8*0.8cm,质硬,与底层组织尚有分界(图3)。


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予以钳夹出以后送检病理,结果回报:息肉、增生期子宫内膜以及退化型白细胞浸润的骨小梁碎片(图4、5)。



讨论

在正规的医院做引产手术,一般是安全的,10周以内的早期妊娠可以选择人流,中孕以后可以行息隐配伍米索或利凡诺药物引产,但是在少数药物流产失败或者急性出血的情况下,需行宫腔钳夹术终止妊娠。由于是损毁性手术,且中孕的胎儿骨质已形成,胎体钳夹不完整时容易形成胎骨碎片,出现残留、出血、宫颈裂伤等风险,远期可导致慢性盆腔痛、异常子宫出血、感染、性交痛甚至胎骨经阴道排出等情况,手术操作难度高,风险大。

残留的胎骨根据其来源的部位而形状各异,可为扁片状(肩甲骨、颅骨、髂骨等)、圆柱状(股骨、肱骨等)、杆状(肋骨等)或形态不规则的小碎片,以长骨多见。胎骨多为白色,若表面有纤维素样物质附着,则可呈粉红色或红白相间。可游离于宫腔内,亦可深插于子宫肌壁间。若胎骨较大或数量较多,子宫内膜可广泛充血、水肿、厚薄不均,局部甚至出现溃疡(如下图)。


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该病虽罕见,但残留的胎骨可以刺激子宫内膜释放前列腺素F2α、通过慢性非细菌性炎症反应阻止受精卵着床,常常导致继发性不孕。通过宫腔镜检查取出胎骨后常可恢复正常月经和实现受孕。为了减少残留及漏诊、误诊,术前需充分扩张宫颈,术中术后及时检查胎体是否完整,建议在超声监护下行钳刮术,避免术后胎儿组织残留、出血、感染及继发性不孕。另外,术后注意复查超声。


胎骨残留主要见于既往有中孕期引产的患者,经阴道超声下主要表现为宫腔内异常高回声占位,需和子宫内膜恶性苗勒管混合瘤(MMMT)、宫内节育器、子宫内膜钙化症和子宫内膜结核鉴别诊断。宫腔镜是确诊和治疗胎骨残留的金标准,具有可直视和损伤小的优势。超声引导下宫腔镜手术可以有效减少多次盲刮、出血、穿孔和损伤等并发症的发生。




总结



胎儿骨骼残留导致的继发性不孕症是一种罕见情况,但对于有过中期引产钳刮史的不孕人群需要警惕该种病变。经阴道超声是初步诊断的有效方式,宫腔镜检查可用于确诊和治疗,取出后大多自然恢复生育能力。所有妊娠中期流产的患者都应密切随访流产后超声,以确认所有妊娠相关产物已完全排出。


参考文献

[1]Hysteroscopic removal of Retained Intra-uterine Fetal Bone which causes secondary infertility: A case report

[2]Retained Intra-uterine Foetal Bones Resulting in Secondary Infertility: A Case Report

[3]流产后胎儿骨骼残留宫腔致继发不孕症研究

[4]胎骨残留宫内致成继发不孕症

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