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ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE卵巢肿瘤术前诊断共识声明
2021-11-02
来源:妇产科网
浏览量:19974

欧洲妇科肿瘤学会(European Society of Gynaecological Oncology,ESGO)、国际妇产科超声学会(International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology,ISUOG)、国际卵巢肿瘤分析(International Ovarian Tumour Analysis,IOTA)小组、欧洲妇科内镜学会(European Society for Gynaecological Endoscopy,ESGE)联合制定关于卵巢肿瘤术前诊断的与临床相关的循证声明,内容涉及成像技术、生物标志物和预测模型。ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE提名多学科国际小组,包括在卵巢肿瘤术前诊断和管理卵巢癌患者方面展现出领导力和专长的执业临床专家和研究人员(横跨欧洲的19名专家)。小组中还包括一名病人代表。为了确保声明是以证据为基础,对目前的文献进行审查和批判性评价。初步声明是在审查有关文献的基础上起草的。在电话会议中,整个小组逐条讨论初步声明,并进行第一轮投票。小组成员未能达成共识的声明即被删除。参与投票者有机会连同选票提交评论/建议。随后相应地修订这些声明。另一轮投票是按照同样的规则进行的,以便整个小组能够评估声明的修订版本。小组就18项声明达成共识。这份共识声明介绍了ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE关于卵巢肿瘤术前诊断和癌病(carcinomatosis)或疾病播散(disease spread)评估的声明,以及支持每项声明的证据摘要。
 
总之,对新诊断的附件病变(adnexal lesions)进行准确描述以确定合适的治疗路径至关重要。根据欧洲妇科肿瘤学会(ESGO)的定义以及国家级和国际建议和指南,对疑似恶性肿瘤肿块的患者应转诊到妇科肿瘤中心接受专科治疗(specialist care)。
 
对于非妇科原发性肿瘤,患者需要转诊给合适的专家,而良性病变患者可能会随访和保守治疗,或者可能适合不太激进的手术治疗,这取决于具体临床情况而定。治疗决策过程应基于患者整体临床状况、症状、偏好、既往内科和手术史、肿瘤标记以及临床和放射学发现。仅靠单一诊断方式不应决定患者病程。
 
所阐述的成像技术、生物标志物和预测模型的筛查和随访模式以及经济学分析,均未包括在本共识声明之中。
先摘译18项声明,供大家参考。
 
关于超声声明(声明1-6)
1.超声检查专家(III级)的主观评估具有区别良性和恶性卵巢肿瘤的最佳表现(best performance)。
证据水平:1a
声明等级:A
共识:是的,95%(n=19);否,0%(无=0);弃权,5%(n=1)
 
2.如果没有超声专家,使用超声诊断模型可以帮助临床医生区分良性和恶性卵巢肿瘤。
证据水平:2a
声明等级:B
共识:是的,90%(n=18);否,0%(无=0);弃权,10%(n=2)
 
3.基于超声的诊断模型(IOTA 简单规则风险模型或 IOTA ADNEX 模型)优于CA 125水平、HE4水平或ROMA,因为它们在区分良性和恶性卵巢肿瘤方面具有优势。
证据水平:2b
声明等级:B
共识:是的,95%(n=19);否,0%(无=0);弃权,5%(n=1)
 
4.推荐IOTA ADNEX模型(参见缩写词部分)和IOTA简单规则风险模型,是因为它们优于现有的形态学评分系统,包括RMI(参见缩写词部分)。
证据水平:1b
声明等级:A
共识:是,95%(n=19);否,0%(n=0);弃权,5%(n =1)
 
5.IOTA ADNEX 模型是一种多级模型(multiclass model),有助于区分良性肿瘤、交界性肿瘤、早期或晚期卵巢癌和继发转移肿瘤。
证据水平:3b
声明等级:C
共识:是,85%(n=17);否,0%(n=0);弃权,15%(n=3)
 
6.存在继发转移性肿瘤的阈值风险(正如IOTA ADNEX模型预测那样)为10%,在其之上应启动进一步检查以找到原发器官。
证据水平:5
声明等级:D
共识:5%阈值,10%(n=2);10%阈值,75%(n=15);15%阈值,0%(n=0);20%阈值,0%(n=0);弃权,15%(n=3)
 
关于肿瘤标志物声明(声明7–12)
1.CA125是卵巢肿瘤术前特征的最佳单一蛋白生物标志物(best single-protein biomarker)。然而,用作卵巢癌的筛查是没有帮助的。
证据水平:2b
声明等级:B
共识:是,95%(n=19);否,0%(n=0);弃权,5%(n=1)
 
2.与CA 125相比,HE4和ROMA(参见缩写词部分)均未提高区分良性和恶性肿块的能力。
证据水平:2b
声明等级:B
共识:是,70%(n=14);否,0%(n=0);弃权,30%(n=6)
 
3.CA 125不会提高基于超声的区分良性和恶性肿瘤风险模型的性能。
证据水平:2b
声明等级:B
共识:是,60%(n=12);否,10%(n=2);弃权,30%(n=6)
 
4.CA 125作为疑似恶性肿瘤的生物标志物很有帮助,有助于区分恶性肿瘤亚型,如交界性肿瘤和早期和晚期原发性卵巢癌和继发转移性肿瘤。
证据水平:2b
声明等级:B
共识:是,90%(n=18);否,5%(n=1);弃权,5%(n=1)
 
5.CEA在特定情况下可能有助于区分原发性卵巢癌和继发性(卵巢)肿瘤。
证据水平:3b
声明等级:C
共识:是,90%(n=18);否,0%(n=0);弃权,10%(n=2)
 
6.CA 19-9可以帮助区分卵巢上的继发性转移性肿瘤。
证据水平:3b
声明等级:C
共识:是,75%(n=15);否,5%(n=1);弃权,20%(n=4)
 
关于MRI、CT和PET/CT声明(声明13–17)
所有高级别卵巢癌患者在诊断时都应接受BRCA1和BRCA2突变(胚系/体系)检测。[I,A]。
 
具有BRCA突变和对一线铂基化疗部分或完全反应的患者应接受PARP抑制剂的维持治疗(奥拉帕利用两年[ESMO-临床获益程度(ESMO-MCBS) v1.1评分:4],尼拉帕利使用三年[ESMO-MCBS v1.1评分:3]。当贝伐单抗添加到一线化疗[I,A;ESMO-MCBS v1.1评分:3],应联合使用奥拉帕利和贝伐单抗,尽管尚不清楚这是否比仅用奥拉帕利会带来更好的结果。
 
建议对基因组不稳定性(HRD)进行测试。确定虽为BRCA野生型却能从PARP抑制剂[I,A]得到更大益处的亚组。HRD检测呈阳性,对加或不加贝伐单抗的一线铂基化疗有部分或完全反应的患者应接受使用PARP抑制剂的维持治疗,奥拉帕利/贝伐单抗(如果从化疗开始使用)或尼拉帕利单一疗法 [I,A;ESMO-MCBS v1.1评分:3]。
 
接受一线同时使用贝伐单抗与化疗且HRD阴性患者,其PFS不能从添加奥拉帕利的贝伐单抗维持治疗中获益[I,B]。这不是获批的适应症,因此不加以推荐。
 
尼拉帕利单一疗法获批用于所有对化疗有反应的III-IV期卵巢癌患者。尚缺乏长期结果数据,在HRD阴性人群或者HRD状态未知时,需要对每个具体病例就有关一线还是复发时用药进行决策。[I,C;ESMO-MCBS v1.1评分:3]
 
关于循环无细胞DNA(circulating cell-free DNA)和肿瘤细胞的声明(声明18)
1.包含功能序列(functional sequences)的MRI、动态对比增强和扩散加权(dynamic contrast-enhanced and diffusion-weighted)MRI不是一线工具,但可用作超声扫描后的二线工具,以进一步区分良性、恶性和交界性肿块。
证据水平:2a
声明等级:B
共识:是,100%(n=20);否,0%(n=0);弃权,0%(n=0)
 
2.如果最初超声检查有怀疑,PET-CT和全身扩散MRI作为第二步以帮助检出非卵巢起源的继发性转移性肿瘤。
证据水平:4
声明等级:C
共识:是,90%(n=18);否,0%(n=0);弃权,10%(n=2)
 
3.PET-CT不能可靠地区分交界性和良性肿瘤。
证据水平:4
声明等级:C
共识:是,95%(n=19);否,0%(n=0);弃权,5%(n=1)
 
4.单靠成像无法可靠地检出腹膜癌病(特别是体积小的癌病)或肠系膜和肠浆膜浸润程度整个范围。
证据水平:3b
声明等级:B
共识:是,85%(n=17);否,5%(n=1);弃权,10%(n=2)
 
5.就腹膜肿瘤可切除性预测而言,不应仅使用成像进行手术决策。
证据水平:3b
声明等级:B
共识:是,80%(n=16);否,15%(n=3);弃权,5%(n=1)
 
共识概述
专家还就流程图达成共识,该流程图描述了建议用于区分良性肿瘤和恶性肿瘤(图2)的步骤,并引导患者进入合适的治疗路径。建议采用超声作为第一步,对有症状提示附件肿块和在成像中偶然发现附件肿块的患者进行分层。如果扫描排除了正常的卵巢和生理性改变(即排除O-RADS 1),下一步应用IOTA ADNEX模型,以确定恶性肿瘤的风险。在疑似卵巢肿块的情况下,任何超声学检查都应由超声学专家(expert sonographer)进行。由此产生的病变分类为O-RADS之一,可以进一步指导管理和选择患者转诊到专门的妇科肿瘤中心(dedicated gynecological oncology center)。
 
还就在妇科肿瘤中心内区分恶性肿瘤亚组和疾病程度的进一步必要步骤达成了共识(图3)。专家的超声评估或IOTA ADNEX模型应用并结合肿瘤标记图谱(CA 125和CEA,在特定情况下与其他标记互相补充)通常可以指明具体的恶性亚型。如果可用,可通过弥散与灌注加权MRI(diffusion- and perfusion-weighted MRI)确认原发性病变的诊断,尤其是在考虑保留生育手术的情况下。在计划进行恶性肿瘤手术之前,必须进行胸部、腹部和盆腔CT扫描,以排除继发性癌症、血栓事件和多灶性实质內的远处转移,这些转移将左右着肿瘤的可切除性。
 
患者的最终管理和治疗进程应在多学科专家背景中进行谋划,考虑诊断结果和患者总体情况,包括症状、患者偏好和先前的手术、内科和生育史,最终的目标是为每位患者确定个体化的治疗方法。
 
缩写词
 
RMI(risk of malignancy index):恶性肿瘤风险指数,基于更年期状态、阴道超声波评分与血清CA 125水平的评分系统。
 
O-RADS(Ovarian-Adnexal Reporting and Data System):2018年公布的用于超声检查的卵巢-附件报告和数据系统(O-RADS)词汇,提供了标准化词汇表,其中包括所有适当的描述和定义正常卵巢和各种附件病变的特征性超声表现。
 
ROMA(the risk of ovarian malignancy algorithm):基于CA 125与HE4结果估计卵巢癌风险的算法。
 
IOTA ADNEX(International Ovarian Tumour Analysis Group Assessment of Different NEoplasias in the adneXa)模型:这种多级预测模型是第一个区分良性肿瘤和恶性肿瘤的风险模型,同时也将任何恶性肿瘤亚分类为交界性肿瘤、I期和II-IV期原发性癌和继发性转移性肿瘤。
 
参考文献:
Timmerman D, Planchamp F, Bourne T, Landolfo C, du Bois A, Chiva L, Cibula D, Concin N, Fischerova D, Froyman W, Gallardo Madueño G, Lemley B, Loft A, Mereu L, Morice P, Querleu D, Testa AC, Vergote I, Vandecaveye V, Scambia G, Fotopoulou C. ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE Consensus Statement on pre-operative diagnosis of ovarian tumors. Int J Gynecol Cancer. 2021 Jul;31(7):961-982. doi: 10.1136/ijgc-2021-002565. Epub 2021 Jun 10. PMID: 34112736; PMCID: PMC8273689.
 

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