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【每周一课】NO.56 林俊教授:妊娠期腹腔镜手术的相关问题
2016-10-19
作者:审校编辑:王小芳
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林俊.png本期主题:妊娠期腹腔镜手术的相关问题

本期主讲:林俊教授

林俊,男,主任医师,教授,现任浙江大学医学院附属妇产科医院院长、浙江省产前诊断中心主任、浙江省产前诊断(筛查)质量控制中心主任、浙江省女性生殖健康研究重点实验室副主任。

一、妊娠期腹腔镜手术的历史与现状

1.历史:自1990年开始,相继有医生为妊娠期女性实施腹腔镜手术,有腹腔镜阑尾切除术、妊娠早期腹腔镜附件扭转复位术、腹腔镜胆囊切除术、中期妊娠腹腔镜附件扭转术等。

2.现状:2008年美国消化外科内镜协会制定了妊娠期腹腔镜手术指南,并在2011年进行了再次修定。目前适应症除妊娠期阑尾切除、胆囊切除、附件囊肿及囊肿扭转腹腔镜手术已被广泛应用外,宫内妊娠合并宫外妊娠、妊娠期浆膜外肌瘤剔除、妊娠期宫颈癌的盆腔淋巴结清除术也已开始应用;术式除传统腹腔镜外,有微型腹腔镜手术、无气腹腹腔镜手术、机器人手术等新的手术方式。

二、妊娠期腹腔镜手术对母胎的影响

1.CO2气腹对母胎的影响:气腹是手术安全性的重要问题之一,有导致胎儿缺氧、酸中毒、胎儿宫内窘迫的可能。

2.手术时光电产生的CO对母胎的影响:CO对胎儿是有一定威胁的,但对母儿尚不足以造成影响。

3.麻醉及药物对母胎的影响:主要为胎儿致畸和母体血液动力学影响两方面的问题。几乎所有麻醉药均为C级,是否致畸与剂量及孕周有关,短期暴露于安全剂量无明显不良后果,但若为器官形成时期(孕31至71天)可致器官结构异常的风险增大,整个孕周的药物暴露均可能致胎儿功能异常,而麻醉方式的不同对胎儿而言无明显的差异。

4.腹腔镜手术对母胎的影响:主要为直接器械损伤,风险与手术熟练度、穿刺孔的选择及子宫的增大程度有关。 

三、可能存在的风险:对子宫和胎儿的机械性损伤(主要为穿刺针损伤)、增大的子宫影响手术视野、CO2气腹及全麻药物对胎儿的影响。

四、手术适应症

1.急腹症的急诊手术(同非孕期患者):包括保守治疗失败的急性阑尾炎、胆囊炎、胆源性胰腺炎、有症状的浆膜下子宫肌瘤、有症状的卵巢囊肿(扭转、破裂等)、同时合并宫内妊娠的宫外妊娠。

2.择期手术:无症状的卵巢囊肿和盆腔淋巴结切除。

五、禁忌症:主要有晚期妊娠、手术医生经验不足及缺乏强大的医疗团队支持。

六、手术的时机:急诊手术可于孕期的任何时间;择期或限期手术宜于孕中期(10-16周)进行,建议孕12周以后,以避免药物致畸作用,且流产率相对最低。孕早期出现的非急症,多延至孕中期进行,而发生于孕晚期的非急症多延至产后进行。

七、妊娠期腹腔镜手术要点与注意事项:包括麻醉、体位、CO2气腹、穿刺技术、手术器械、手术技巧等。

1.麻醉管理及术中监测:

2.体位:取仰卧位左侧倾斜10-15度,保证气道内压力情况下可行头低位,不置膀胱截石位,术中注意体位变动和排放腹腔余气时均应缓慢,防止腹压的突然改变。01.jpg

3.气腹:术中尽可能减小气腹压力,缩短气腹时间,增加孕妇通气量,目前认为10-15mmHg对母婴是安全的。

4.穿刺技术:避开宫底,建议可视穿刺,也可以超声引导下进行,若能根据具体情况改变穿刺部位并上提腹壁则可更加安全;第一个切口多选择宫底上6cm或左上腹锁骨中线与肋缘交界下2cm处,余切口可灵活选择。

5.手术器械:术中避免应用单极器械,建议使用双极器械。

6.手术操作技巧:

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7.其他:术中冲洗建议选用温盐水;术中需及时抽吸排放烟雾,手术结束后尽量排净腹腔内CO2气体;手术最好由经验丰富的团队进行。

八、围手术期管理:目前不建议围手术期预防性使用宫缩抑制剂,有早产征象者可在产科医师指导下应用;围手术期需预防深静脉血栓,如术前术中使用相关装置、术后尽早活动、使用低分子肝素等。

九、手术安全性:现有研究结果显示,腹腔镜手术同开腹手术相比,流产率、早产率、胎儿畸形率均无显著差异;不同孕周相比较,孕中期流产率最低;远期影响缺乏前瞻性研究,故需进一步探讨。

十、妊娠期腹腔镜的决策:需严格把握手术适应症,遵循保证孕母安全、保证胎儿安全、避免使用致畸药物、避免宫内窘迫及胎儿酸中毒、预防流产早产的原则,并由强有力的医疗团队协作进行决策及手术。

十一、结语

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