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【每周一课】NO.55 王沂峰教授:一种新型宫颈锥切术
2016-09-22
作者:编辑审校:王小芳
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002185c9ff840db7349408.png本期主题:一种宫颈锥切术

本期主讲:王沂峰教授

王沂峰 南方医科大学珠江医院妇产科主任,主任医师、教授。擅长妇科手术治疗。

本期摘要:

宫颈锥切适用范围

高级别鳞状上皮内病变、1a1期和1a2期子宫颈鳞癌、1a1期子宫腺癌。

手术方法

一、冷刀锥切术:

见图1为冷刀锥切术式,切缘清晰、没有热效应、手术范围足够、利于病理检查。图2是冷刀锥切切下来的标本,图3是宫颈残端进行整形缝合。手术时建议用垂体后叶素1:20稀释后打入宫颈,可以明显减少手术出血。

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二、LEEP环切术:

一刀法LEEP锥切术式见图4,根据病灶大小,使用适宜的电环以50W功率切除宫颈阴道部病变区域;“两刀法”锥切术术式见图5,在“一刀法”基础上,常规以50W功率及较小电环切除部分颈管组织,这就避免了“一刀法”颈管切除不够的缺陷。“两刀法”术式是广东省人民医院的钱德英大夫提出来的术式,而且他们对 “一刀法”和“两刀法”环切术的临床疗效进行了比较,见下图6,两种手术方法在宽度、术后自然受孕率、术后不良妊娠率方面没有差别,但是在手术深度、残留/复发率方面存在明显差异,说明“两刀法”更有利于切除病灶,减少复发。


三、宫腔镜下宫颈锥切术:

直视下手术,宫颈内口定位准确;手术时间短,滚球电极有止血效果;膨宫介质快速有降温效果,手术范围能比较深地达到宫颈内口组织学的水平。但是这种手术要求必须有高超宫腔镜手术技术的大夫操作,否则切除过深容易造成大出血,手术后切除的标本要按照切除顺序甚至可以串起来送病理检查,这种术式最大的缺点就是病理检查会受到影响,尤其切缘是否受累的问题。

并发症

所有宫颈锥切的手术方法都有可能出现以下并发症:

一、出血;

二、宫颈狭窄;

三、残留与复发:残留与复发的并发症直接影响手术的效果,我的学生周萍对宫颈切除后残留或复发的相关因素进行了Meta分析(图7):1.纳入标准:(1)研究对象为进行了LEEP或CKC的CIN患者,研究设计为病例对照研究或队列研究;(2)术前有明确的病理诊断(HSIL);(3)对于残留和复发有明确的定义;(4)有完善的随访方案(随访至少1年);(5)资料完整,有不同分组以及残留或复发的例数;(6)年龄以50岁作为考察年龄因素的分界线。2.排除标准:(1)原始数据、临床资料不完整,无不同分组例数,以及残留或复发的例数,锥切术前未进行明确的病理诊断;(2)失访率高的资料。3.残留或复发的诊断标准:(1)残留指术后半年内细胞学异常且组织学证实的病变;(2)复发指术后半年内细胞学检查为阴性,半年后才发生的经组织学证实的病变。4.研究结果:共检索到148篇中英文文献,经过筛选,符合纳入标准的文章15篇,其中5篇中文文献,10篇英文文献,随访总例数2721例。5.研究结论:宫颈锥切术后病灶残留或复发的高危因素(1)年龄≥50岁,年龄越大,鳞柱交界容易缩回到宫颈管内,尤其“一刀法”锥切很难切到位;(2)术后HR-HPV持续阳性;(3)切缘阳性;(4)HIV感染;(5)病灶累及腺体;(6)绝经;(7)术前HR-HPV高负荷。

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四、对妊娠和分娩的影响:

多项Meta分析显示宫颈锥切术有导致不良妊娠结局的并发症,因为宫颈锥切手术切除了大量的宫颈肌层,破坏了宫颈的正常结构,导致宫颈机能不全而引起流产、早产等不良妊娠的结局,那么怎么做宫颈锥切手术能保留宫颈深肌层组织的安全呢?德国的Hoecke教授在2009年10月发表过文章,报道宫颈癌TMMR即采用全子宫系膜手术方式,212例的前瞻性研究显示,无病生存率达到93%、总生存率为96%,Hoecke教授解释在胚胎发育过程中,与子宫有关的韧带如果能完整切除,就能减少复发和转移。这些正好验证了原来我曾提出的“非同源组织屏障学说”,即在胚胎发育时期,同一来源的组织之间的癌细胞容易出现浸润和转移,不同来源的组织之间存在屏障,那么这个理论的出现就使得我们能够从胚胎发育的角度探索宫颈锥切术保留宫颈深肌层的可行性。

我的学生郑友红博士就对女性胎儿生殖道上皮及肌层组织发育特点进行了基础性研究,研究内容是动态观察女性胎儿生殖道发育特点及免疫组化染色观察女性胎儿生殖道上皮及肌层组织的发育进程,来判断宫颈的上皮和肌层是否同源即来源于同一个胚层,实验步骤是标本取材及石蜡切片的制取-胎儿生殖道HE染色制作-免疫组化(CK8、CK13、а-SMA),选取孕16-34周的女性胎儿标本共13病例,下图8-10是HE染色后研究的几张典型图片,研究结论:(1)女性胎儿生殖道上皮由两端向中间分化,鳞状上皮来源于阴道苗勒氏管,柱状上皮来源于子宫苗勒氏管;(2)女性胎儿生殖道肌层由两端向中间分化,宫体、宫颈肌层来源于子宫苗勒氏管,阴道肌层来源于阴道苗勒氏管;(3)宫颈区域上皮与肌层来源不同、发育不同步。因此根据“非同源组织屏障学说”,对于HSIL的治疗,宫颈锥切手术切除宫颈上皮、保留宫颈深部肌层组织可能是安全的,由此我们推出了宫颈“图钉形”切除法。


宫颈“图钉形”切除术:

1.手术范围:见图10的左图,包括宫颈口外表面(移开带区)及宫颈管内膜组织,分两部分,第一部分:宫颈外口表面移形带区外3mm,深3-4mm;第二部分:宫颈管高2.5cm,深3-4mm。

2.宫颈 “图钉形”切除与Leep两刀法切除的区别,见图11,切除的范围和深度明显不一样。

3.适应症:(1)宫颈细胞学提示ASC-US,阴道镜不满意,和/或活检病理可疑;(2)宫颈细胞学多次提示病变,而阴道镜及活检未发现者;(3)宫颈细胞学、阴道镜和病理可疑,宫颈浸润癌需进一步明确者;(4)宫颈活检病理提示CINⅡ级或CINⅢ级。

4.是否增加手术切缘的风险及可能存在的并发症如出血、宫颈狭窄、切缘阳性等的这些问题,还需要实践检验,希望大家和我们一切探讨。

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