【证据概述】

中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组建议，采用阴道微生态评价体系对阴道分泌物开展检测，用以诊断阴道微生态失调。诊断方案采用形态学检测联合功能学检测，以形态学检测为主、功能学检测为辅；若形态学检测与功能学检测结果不一致，以形态学检测结果作为主要参考指标。

诊断标准：阴道菌群优势菌、密集度、多样性、阴道分泌物白细胞计数、pH值、乳杆菌功能任意一项出现异常，即可诊断阴道微生态失调。

阴道微生态标本采集：患者取膀胱截石位，窥器少量生理盐水润滑后置入阴道，暴露宫颈，使用阴道拭子于阴道上1/3侧壁采集分泌物送检。无性生活女性，仅采用阴道拭子于阴道上1/3侧壁采集分泌物送检。

阴道微生态检测标准化操作流程：规范采集阴道分泌物后依次开展如下检测☟。

1. 阴道分泌物涂片，干燥、固定后行革兰染色，油镜下观察阴道菌群。检测指标包含菌群密集度、菌群多样性、优势菌（菌群内生物量或密集度最高的细菌）、菌群抑制、菌群增殖过度；病原微生物（有无真菌假菌丝、芽生孢子、孢子等）；白细胞计数、Nugent评分，以及结合革兰染色与临床症状的AV评分。

2. 生理盐水湿片用于阴道毛滴虫检测及Donders评分判定。

3. 利用采集分泌物后的湿拭子检测阴道微生物代谢产物与酶活性，通过功能学检测评估微生物功能状态，检测指标包括阴道分泌物pH值、H2O2、唾液酸苷酶、β-葡糖醛酸苷酶、凝固酶、门冬酰胺蛋白酶、乙酰氨基葡糖苷酶、胱胺酰蛋白酶及白细胞酯酶水平。

质控体系建立：选取大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌标准菌株，分别作为革兰阴性菌、革兰阳性菌染色对照；菌株保存、监测频次等要求符合国家室内质控与室间质评相关规范。

【证据概述】

DNA探针法依托非扩增直接杂交原理，利用特异性探针识别病原体靶基因序列。相较于Nugent评分，该方法诊断细菌性阴道病（BV）的敏感度94%、特异度81%；相较于培养法，诊断外阴阴道念珠菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）的敏感度75.8%、特异度99.0%，诊断阴道毛滴虫病的敏感度92.9%、特异度100.0%（B）。核酸扩增技术（nucleic acid amplification techniques，NAAT）基于病原体核酸扩增原理，灵敏度优于DNA直接探针法。临床诊断BV常选用特定菌群组合结合专用算法，对阴道加德纳菌、阿托波菌、BV相关细菌2（BVAB 2）、1型巨球菌等BV相关致病菌，以及卷曲乳杆菌（Lactobacillus crispatus）、詹氏乳杆菌等有益乳杆菌开展联合定量检测。NAAT诊断BV相较于Nugent评分，敏感度为90.5%～96.7%，特异度为85.8%～95.0%。针对阴道毛滴虫感染，传统显微镜检查敏感度仅40%～65%；NAAT检测优势突出，敏感度与特异度均＞95%，且检测结果不易受环境、温度等外界条件干扰，因此WHO推荐采用NAAT检测阴道毛滴虫以提升病原体检出率（A）。对于念珠菌感染，NAAT敏感度（90.7%）与特异度（93.6%）均高于镜检法（敏感度57.5%、特异度89.4%）；与培养法相比，其敏感度、特异度分别可达91.1%、95.6%（A）。2021年美国疾病控制及预防中心（CDC）性传播感染治疗指南相关解读提出，分子诊断用于VVC具备良好应用前景，未来有望替代培养法成为诊断“金标准”（B）。因此，当样本存在干扰、常规检测敏感度不足或诊断存在困难时，可选用分子诊断替代常规检测手段。

微生物组学、微生物代谢组学等技术现阶段主要应用于基础研究，暂未纳入常规临床诊断体系。现有证据表明，BV相关阴道微生态失调与巨球菌、消化链球菌、阿托波菌等菌群异常，以及2-羟基异戊酸、γ-羟基丁酸、琥珀酸、腐胺、尸胺、三甲胺等多胺类代谢物改变密切相关。上述菌群与代谢物有望成为新型分子诊断标志物，仍有待开展更多临床研究加以验证。

人工智能技术为阴道炎自动化诊断提供新方向，已有研究采用级联神经网络模型分析革兰染色显微图像，辅助阴道炎诊断（B）。但当前相关研究多为单中心、小样本设计，不同模型性能缺乏横向比较，在多样化真实临床场景中的诊断效能仍需进一步验证。

传统阴道微生态检测结果易受性生活、阴道灌洗、阴道局部用药、润滑剂、月经期等因素影响，分子诊断可规避上述局限。临床应用建议：阴道毛滴虫病经传统镜检难以确诊时，可采用分子诊断提高检出率；反复发作、难治性VVC，若镜检或培养结果阴性，推荐行分子检测明确病原体；复发性BV高度怀疑存在镜检无法识别的非典型病原体时，可借助分子检测辅助诊断。目前多种微生物代谢物展现出阴道炎诊断标志物潜力，但仍处于研究阶段。人工智能能够提高检测图像自动化分析效率，不过诊断准确性仍需持续优化，现阶段适宜作为辅助诊断工具。

【证据概述】

育龄期女性健康阴道微生态以革兰阳性大杆菌为优势菌群。阴道微生态失调为临床常见现象，典型临床表现为白带增多（B），病情进展可诱发各类阴道炎症，其中以细菌性阴道病（BV）最为多见。阴道微生态属于动态平衡体系，可受多种因素影响发生波动。相关基础与临床研究证实，阴道微生态可随种族、年龄、月经周期、妊娠、性生活等生理因素发生改变（C、B、B）；同时，应激状态及激素类药物、抗菌药物、免疫抑制剂、化疗药物等的使用等病理与医源性因素，也可导致阴道微生态紊乱（B、B、C）。

对于无临床症状的阴道微生态失调患者，通常无需临床干预（A）。存在外阴阴道不适等相关症状的患者，需由临床医师结合患者具体情况综合评估，判断是否需要实施阴道微生态修复治疗。阴道微生态修复需依据患者具体菌群紊乱情况个体化选择干预方案，临床常用干预手段包括阴道酸碱度调节、阴道菌群结构调整及阴道黏膜修复等。

【证据概述】

多项研究证实，雌激素水平是调控阴道微生物群落结构的关键核心因素（C、B）。与非妊娠期女性相比，妊娠期女性雌激素持续处于高水平状态，阴道微生态呈现乳杆菌属绝对优势、菌群多样性显著降低、群落稳定性升高的特征（C）。针对我国妊娠期女性的相关研究显示，孕期阴道优势乳杆菌主要为卷曲乳杆菌与惰性乳杆菌；妊娠期阴道菌群群落状态类型（community state type，CST）分布为：CST Ⅰ占41.9%、CST Ⅳ-A占31.1%、CST Ⅲ占18.7%、CST Ⅳ-B占8.3%。产后哺乳期女性雌激素水平大幅回落，阴道乳杆菌丰度随之显著下降，阴道菌群结构主要转变为以CST Ⅳ-A为主的状态（B）。

绝经后女性体内雌激素水平显著降低，与绝经前女性相比，其阴道菌群α多样性明显升高，而维持阴道微生态健康的核心菌属——乳杆菌的相对丰度显著下降。一项纳入94例中国女性的研究数据显示，女性绝经后阴道乳杆菌丰度由绝经前的69%骤降至18%，菌群多样性显著增高（P＜0.001）（C）。另有研究表明，绝经后女性阴道菌群以CST Ⅳ型为主，占比高达70%（绝经前仅为40%），且该菌群类型与阴道pH值升高显著相关（P=0.026）（C）。

新生儿的阴道菌群构建受母体微生物早期影响显著，该影响随年龄增长逐渐减弱。相关研究统计显示，不同年龄段幼女阴道革兰阳性大杆菌检出率存在明显差异：＜7岁仅为6.1%，7～9岁为12.1%，9～12岁可达62.3%。幼儿期女性因长期处于低雌激素状态，阴道普遍存在乳杆菌缺乏的特点，随青春期发育启动，阴道微生态逐步向育龄女性健康菌群特征过渡（B）。

综上，处于雌激素生理性波动的特殊生理阶段人群，其阴道微生态结构与稳态特征均异于育龄期女性，临床对此类人群的微生态失调干预需结合患者临床症状综合判断、谨慎决策。

【推荐说明】

补充阴道酸性物质是临床常用的阴道微生态调节方式。育龄期女性阴道以乳杆菌为优势菌群，乳杆菌可代谢阴道上皮糖原产生乳酸，维持阴道酸性环境，pH通常＜4.5，该酸性微环境可进一步促进乳杆菌增殖。阴道pH升高往往提示存在微生态失调；pH＞4.5为细菌性阴道病（BV）诊断指标之一，需氧菌性阴道炎（AV）及阴道毛滴虫病患者阴道pH通常＞5。

【推荐说明】

乳杆菌为育龄期女性阴道主要优势菌群，我国女性阴道常见乳杆菌包括卷曲乳杆菌、惰性乳杆菌等。乳杆菌可通过竞争黏附、竞争营养物质抑制病原微生物增殖；代谢阴道上皮糖原产生乳酸，维持阴道酸性微环境；分泌细菌素、有机酸等抑制致病菌；同时调控阴道上皮细胞释放细胞因子，调节阴道局部免疫功能。阴道微生态失调多伴随乳杆菌数量减少或功能受损，外源性补充乳杆菌是临床常用的微生态调节方案。多项临床研究证实，阴道局部补充乳杆菌可一定程度改善阴道微生态失调状态。

【推荐说明】

益生元为一类不易被人体消化的低聚糖，可作为乳杆菌碳源，刺激乳杆菌代谢活性，提升菌群丰度与稳定性，维持阴道酸性环境，抑制大肠埃希菌、白念珠菌等致病菌黏附与增殖。经益生元发酵作用，可促进益生菌生成短链脂肪酸（short chain fatty acid，SCFA）、H2O2等活性物质，增强阴道黏膜屏障完整性，减轻炎症反应。益生元可与益生菌配伍构成合生素（synbiotics），提升益生菌阴道定植能力，降低感染复发风险。现有研究表明，益生元可改善阴道内环境、调节阴道微生态。截至目前，国内尚无阴道用益生元制剂获批药品上市。

【推荐说明】

后生元是由灭活菌体及其代谢产物构成的混合物，不具备定植能力。后生元包含多种有益于阴道内环境的活性成分，可发挥免疫调节、抗炎、调节菌群结构等作用。截至目前，国内尚无阴道用后生元制剂获批药品上市。

【推荐说明】

中成药是我国特色治疗手段，组分复杂，含有多种糖类物质；部分中成药用于阴道炎治疗，可缓解临床症状、改善阴道微生态状态。

【推荐说明】

雌激素可促进阴道上皮黏膜修复，提升阴道上皮糖原含量，为乳杆菌增殖提供有利条件，常用于女性生殖泌尿综合征（genitourinary syndrome of menopause，GSM）的治疗。针对存在乳杆菌缺乏的患者，补充雌激素有助于改善阴道内环境，推动阴道菌群向健康稳态转化。

【推荐说明】

雌激素除调节阴道菌群外，还具有修复阴道黏膜的作用，可增加上皮厚度、提高表层细胞数量，改善阴道萎缩症状。

【推荐说明】

透明质酸（HA）可维持阴道局部湿润状态、调节阴道pH值、调控免疫应答与炎症通路，对维持阴道微生态稳态具有积极作用。外源性补充透明质酸（HA）能够促进阴道黏膜损伤修复，并在阴道表面形成保护膜，巩固阴道黏膜屏障功能。现有证据尚不支持透明质酸（HA）治疗绝经后阴道萎缩疗效优于雌激素。出于安全性考量，对于拒绝使用雌激素的患者，HA可作为替代方案。截至目前，国内尚无阴道用透明质酸制剂获批药品上市。

【推荐说明】

维生素D为重要的脂溶性开环类固醇前体，维生素D受体广泛表达于全身多组织系统，具备多种生物学活性。补充维生素D可促进绝经后女性阴道黏膜成熟，可作为阴道萎缩患者的备选治疗方案。

【推荐说明】

微生态制剂是以正常微生物或促微生物生长物质制备的活菌制剂或菌体组分制品，核心作用为调节宿主微生态平衡，实现疾病预防、健康维护与疾病治疗，主要包含益生菌、益生元等。细菌性阴道病（BV）以阴道乳杆菌减少或缺失、厌氧菌过度增殖为特征，复发风险较高。复发性细菌性阴道病（RBV）定义为1年内BV发作≥3次。

多项临床研究探讨抗菌药物联合或序贯补充乳杆菌对BV及RBV治愈率与复发的影响；受多种混杂因素影响，不同临床试验结论存在差异。总体来看，在抗菌药物基础上联合乳杆菌，有助于提升治愈率、降低复发风险（A、A）。不同抗菌药物对乳杆菌作用存在区别：乳杆菌对甲硝唑耐药，临床可将甲硝唑与微生态制剂联合用于RBV治疗；克林霉素可杀灭乳杆菌，推荐采用克林霉素与微生态制剂序贯方案治疗RBV（A）。有限证据提示，乳杆菌补充疗程＞1个月，可获得更高治愈率与更低复发率（C）。

现阶段尚无研究对比不同乳杆菌制剂与抗菌药物联用的疗效差异。

现有的证据显示，应用抗菌药物联合益生菌有助于提高BV治愈率和降低复发率，但由于缺乏卫生经济学研究，本指南仅推荐序贯或联合应用抗菌药物和微生态制剂治疗RBV。

【推荐说明】

外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）为念珠菌所致外阴阴道感染，存在治愈不足、复发率偏高的特点；复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）定义为1年内VVC发作≥4次。多项研究探讨抗真菌药物联合微生态制剂治疗VVC与RVVC的疗效，结果提示联用益生菌可降低RVVC复发风险（C、A、B、A）。抗真菌药物不会杀灭乳杆菌，临床可采用抗真菌药物与益生菌联合方案，或局部抗真菌药物停药后序贯益生菌方案治疗RVVC。

现有的证据显示，应用抗真菌药物联合益生菌有助于提高VVC和RVVC的治愈率和降低复发率，但由于缺乏卫生经济学研究，本指南仅推荐序贯或联合应用抗菌药物和益生菌治疗RVVC。

【推荐说明】

需氧菌性阴道炎（AV）以乳杆菌缺失、需氧菌过度增殖并伴随局部炎症反应为特征。临床治疗可采用抗菌药物清除致病需氧菌，并补充阴道乳杆菌（A）。鉴于抗菌药物可能对乳杆菌产生杀伤作用，可在抗菌药物治疗7d后，接续使用微生态制剂10d用于AV干预（B）。

【推荐说明】

混合性阴道炎由两种及以上致病微生物引发，临床较为多见。相较于单一类型阴道炎，混合性阴道炎诊疗难度更高，常伴随复杂的阴道微生态失衡。需氧菌性阴道炎（AV）与细菌性阴道病（BV）均存在乳杆菌减少或缺失，二者易发生混合感染（A）。在抗菌治疗基础上联用微生态制剂以重建阴道微生态，有助于提升混合性阴道炎治愈率。临床可根据所用抗菌药物是否杀伤乳杆菌，选择抗菌药物与微生态制剂同步联用，或序贯应用抗菌药物与益生菌治疗混合性阴道炎。

【推荐说明】

绝经后女性生殖泌尿综合征（GSM），是绝经过渡期及绝经后期女性因雌激素与其他性激素水平下降，所出现的生殖道、泌尿道萎缩及性功能障碍等一系列症状与体征的总称。萎缩性阴道炎多见于绝经后女性，因卵巢功能衰退、雌激素水平下降，出现阴道壁萎缩、黏膜变薄、上皮糖原含量减少，乳杆菌丰度降低、其他致病菌过度增殖，阴道pH升高（多为5.0～7.0），局部防御能力下降，进而诱发炎症。相关研究显示，益生菌联合抗菌药物或雌激素可提升GSM治疗有效率（B、B）；单独使用益生菌能够改善GSM患者阴道健康指数（VHI）与Nugent评分（A、B）。因此可选择益生菌联合抗菌药物或雌激素，亦或单用益生菌用于GSM干预。