2026年美国甲状腺协会（ATA）发布孕前、妊娠及产后甲状腺疾病指南。与2017版相比，新指南更强调妊娠期特异性参考区间、轻度异常复测、治疗时机及共同决策。对产科而言，最重要的变化并不是简单更换一个TSH界值，而是避免把单次化验异常直接等同于疾病或用药指征。本文结合我国2022年相关指南，对产科门诊常见问题进行梳理[1,2]。
一、先从三张常见甲功单说起
☆孕8周，TSH4.8mU/L，FT4正常，TPOAb阴性：是否需要立即开始左甲状腺素（LT4）？
☆备孕女性甲状腺功能正常，仅TPOAb阳性：常规使用LT4能否降低流产风险？
☆孕10周伴妊娠剧吐，TSH受抑、FT4轻度升高：是妊娠一过性甲状腺毒症，还是Graves病？
这些问题的共同点是：单一指标不足以完成诊断。判读时至少要同时考虑孕周、实验室及孕期特异性参考区间、FT4、甲状腺抗体、临床表现和动态变化。2026ATA指南进一步强调，轻度异常在数周内自行恢复并不少见，复测可以减少过度诊断和过度治疗[1]。
二、2026ATA指南带来的四项临床变化
1.TSH2.5mU/L不再被当作统一启药线
妊娠期应优先采用本地实验室建立的妊娠期、孕周及检测平台特异性参考区间。若无法获得，ATA认为孕早期TSH参考区间可近似采用0.1～4.0mU/L，或在非孕期参考上限基础上适当下调。TSH2.5mU/L主要用于部分已接受LT4治疗者的孕前或治疗目标，并非所有孕妇的诊断界值[1]。
2. 轻度异常先确认是否持续存在
对于TSH高于孕期参考上限但＜6mU/L的轻度甲减或亚临床甲减，若病情允许，可在短期内复查TSH和FT4后再决定是否治疗。指南引用的研究显示，此类轻度异常有相当比例在数周内恢复。复测并非否定疾病风险，而是为了确认异常具有持续性。若TSH≥6mU/L并符合临床甲减，或异常程度明显、临床风险较高，则不应因等待复测而延误治疗[1]。
3. 亚临床甲减的决策重点转向“发现时间+持续性”
新版指南认为，LT4能否带来获益与开始治疗的孕周密切相关。妊娠早期发现、复测仍异常者可讨论治疗；妊娠较晚阶段才发现的轻度亚临床甲减，现有证据尚不能证明LT4可改善子代神经认知或主要妊娠结局。TPOAb可帮助判断病因、后续进展及产后甲状腺炎风险，但不再单独决定是否启用LT4[1]。
4. 管理范围延伸至产后和哺乳期
分娩不是甲状腺管理的终点。产后免疫状态反弹，可能出现Graves病复发或产后甲状腺炎。孕期使用LT4或抗甲状腺药物者、TPOAb阳性者及既往产后甲状腺炎患者，均需制定产后复查计划[1]。
三、筛查：国际指南与国内路径如何衔接
2026ATA仍认为，现有证据不足以支持所有备孕、妊娠及产后女性进行统一甲状腺功能筛查，建议根据甲状腺疾病史、自身免疫病、甲状腺手术或放射性碘治疗史、家族史、碘缺乏风险、复发性流产或不孕等因素进行针对性筛查。我国2022年指南更强调将筛查关口前移。实际工作中，应以国内指南、机构建档流程和本实验室参考区间为基础，同时借鉴ATA关于避免单次数值决策的原则[1,2]。
四、甲减：从诊断到用药的分层处理
1. 孕前已确诊甲减
计划妊娠者宜在孕前将TSH控制于参考范围内，通常以0.5～2.5mU/L作为合理目标。确认妊娠后，应尽早复查甲功并根据孕前TSH、既往剂量及病因个体化增加LT4。常用经验方案为总量增加约20%～30%，但并非所有患者都必须机械增加两片。孕早、中期及调药后通常每4周复查，稳定后可适当延长。分娩后多恢复孕前剂量，并在产后约6周复查TSH[1]。
2. 妊娠期新诊断临床甲减
明确的临床甲减应使用LT4治疗。新诊断者可参考全替代剂量1.5～1.7μg/（kg·d），并结合妊娠期额外需求、基础TSH、体重及病因调整。对TSH≥6mU/L的临床甲减，新指南支持启动治疗；轻度异常且TSH＜6mU/L者，在临床允许时可短期复测，以确认异常是否持续[1]。
3. 妊娠期亚临床甲减
亚临床甲减指TSH高于妊娠期参考上限而FT4仍正常。处理时不宜只看TPOAb，也不宜把TSH＞2.5mU/L直接作为启药条件。若TSH＜6mU/L，可在约数周内复查；如持续异常，尤其在孕前或早孕期，可与患者讨论低剂量LT4治疗，常见起始剂量为25～75μg/d，并根据TSH、体重和复查结果调整。治疗目标是将TSH维持在孕期参考区间内；对已治疗者，可考虑控制于参考区间内且＜2.5mU/L，以降低治疗不足的风险[1]。
五、甲功正常但TPOAb阳性：不等于需要“保胎药”
TPOAb阳性提示甲状腺自身免疫易感，与未来发生甲减、部分不良妊娠结局及产后甲状腺炎风险增加有关，但“相关”并不等于“LT4干预有效”。T4LIFE随机对照试验显示，在甲功正常、TPOAb阳性且有复发性流产史的女性中，LT4未提高活产率。2026ATA据此不建议仅因TPOAb阳性，在不孕、辅助生殖或复发性流产人群中常规使用LT4[1,5]。
临床上更合适的做法是向患者说明风险，加强TSH监测，并避免以“抗体转阴”为治疗目标。目前也不建议常规使用糖皮质激素、静脉丙种球蛋白或硒剂进行所谓抗体治疗[1]。
六、孕早期TSH降低：先区分GTT与Graves病
受hCG刺激影响，孕早期TSH降低较为常见，双胎、多胎及妊娠剧吐患者更明显。TSH受抑并不等同于Graves病。若FT4升高，应结合TRAb/TSI、甲状腺眼病、甲状腺肿大、孕前病史及异常是否持续进行鉴别[1]。
对明确GTT者，以补液、纠正电解质紊乱、止吐和营养支持为主；症状明显时可短期使用最低有效剂量的β受体阻滞剂。一般不使用丙硫氧嘧啶（PTU）或甲巯咪唑（MMI），因为其机制并非甲状腺持续自主合成过多[1]。
七、Graves病：孕前、孕期及胎儿监测
1. 孕前
计划妊娠前应尽量达到稳定的甲状腺功能。指南建议在至少间隔6周的两次检测均处于正常范围后再尝试妊娠。接受放射性碘治疗后应避孕至少6个月。用药方案需结合疾病活动度、复发风险和妊娠计划提前调整[1]。
2. 孕期
需要药物治疗时，孕早期通常优先考虑PTU；其后是否改用MMI，应综合肝毒性、既往不良反应和疾病控制情况。原则是采用最低有效剂量，避免母体治疗过度导致胎儿甲减。治疗初期或调整剂量后通常每2～4周复查甲状腺功能[1,3,4]。
3. 胎儿风险
TRAb/TSI可经胎盘进入胎儿循环。抗体显著升高、既往接受放射性碘或手术治疗、孕期仍需ATD者，应评估胎儿甲亢或甲减风险，监测胎心率、胎儿生长、羊水量及胎儿甲状腺，必要时由产科、内分泌科、胎儿医学和新生儿科共同管理[1]。
八、碘营养：避免缺乏，也要防止过量
ATA建议孕前、妊娠及哺乳期每日总碘摄入约250μg，其中补充剂通常提供150μg/d；后者是建议补充量，并非补充上限。具体是否额外补碘需结合当地碘营养、加碘盐使用和饮食结构。桥本甲状腺炎、甲减或甲状腺结节本身通常不构成完全禁碘的理由，但应避免海带、紫菜浓缩制品或多种补充剂叠加造成碘过量。单次尿碘波动较大，适合评价人群碘营养，不宜据此判断个体长期碘状态[1,2]。
九、产后甲状腺炎：识别不同阶段，避免误用药
产后甲状腺炎发生于分娩后12个月内，也可见于妊娠丢失后。典型过程为先出现破坏性甲状腺毒症，随后进入甲减期，部分患者最终恢复正常，但并非每位患者都会经历完整三期[1]。
甲状腺毒症期：症状明显时可期使用最低有效剂量的β受体阻滞剂；普萘洛尔和美托洛尔通常可用于哺乳期。由于激素升高来自滤泡破坏后的释放，抗甲状腺药物无效，不应使用[1]。
甲减期：是否使用LT4取决于症状、TSH升高程度、哺乳情况及近期妊娠计划。需要治疗者可开始LT4，并根据复查结果调整[1]。
长期随访：既往产后甲状腺炎者再次妊娠时复发风险增加，且部分患者可发展为永久性甲减，应进行长期甲功监测[1]。
十、产科门诊常见误区
结语
2026ATA指南的核心并非简单放宽或收紧某一TSH界值，而是将轻度甲功异常放回具体临床场景中判断：是否使用了正确的孕期参考区间，异常是否持续，发现时处于哪个孕周，治疗能否带来可证实的获益，以及患者如何看待潜在收益与风险。对于产科医生而言，规范复测、明确病因、避免过度治疗，并把随访延续到产后，比机械执行单一数字更重要[1]。
【参考文献】：
[1] Korevaar TIM, Leung AM, Alexander EK, et al. American Thyroid Association 2026 Guidelines for Thyroid Disease in Preconception, Pregnancy, and Postpartum. Thyroid. 2026;36(5):481-544. doi:10.1177/10507256261445624.
[2] 《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》编撰委员会. 孕产期甲状腺疾病防治管理指南[J]. 中国妇幼卫生杂志, 2022.
[3] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Thyroid Disorders in Pregnancy (Green-top Guideline No. 76). London: RCOG; 2025.
[4] American College of Obstetricians and Gynecologists. Thyroid Disease in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 223. Obstet Gynecol. 2020;135(6):e261-e274.
[5] van Dijk MM, Vissenberg R, Fliers E, et al. Levothyroxine in euthyroid thyroid peroxidase antibody-positive women with recurrent pregnancy loss (T4LIFE trial). Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10(5):322-329.
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责编：清欢
审核：马野