补了3个月雌激素，她同房还是疼得掉眼泪。
这是上周门诊让我印象最深的一句话。
患者52岁，绝经1年，因“同房烧灼样疼痛”在外院按“老年性阴道炎”间断用了3个月的局部雌激素。黏膜苍白改善了，干涩也缓解了，但只要一尝试同房，进不去的瞬间还是疼得浑身发抖，甚至开始抗拒妇科检查。
我们太容易把绝经后性交痛简单等同于“阴道萎缩”了。但2026年《IJGO》最新发布的综述却给我们敲了警钟：绝经后性交痛往往不是单一病因，而是组织、前庭、肌肉、炎症和心理因素叠加的结果。
☞单纯补雌激素，可能只解决了“冰山一角”。
图源:《IJGO》
这篇综述最大的价值，在于提出了“表型分型（Phenotype-based）”的诊疗框架。它提醒我们，当患者说“疼”的时候，我们首先要区分：是入口疼（浅表），还是顶到里面疼（深部）？是单纯的干涩，还是前庭一碰就疼？是肌肉萎缩，还是盆底肌在“防御性痉挛”？
今天就把这套跳出“阴道萎缩”思维陷阱的新流程拆解给大家。下次遇到“补了激素还疼”的患者，不妨按这5种表型重新捋一遍，也许答案就在眼前。
PART 01
临床现状：绝经后性交痛绝非单纯阴道萎缩
1、疾病危害
绝经性交痛会持续损害女性性功能、亲密关系、自我躯体接纳度与生活质量，但临床诊疗长期存在两大问题：
1）部分医生将同房疼痛归为“衰老正常现象”，不会主动问诊，患者因传统羞耻感隐忍，拖至严重回避性生活才就诊；
2）简化病因，仅归因于阴道萎缩，忽略多因素叠加，导致治疗效果差、患者反复就诊。
2、核心发病机制重叠
绝经低雌激素状态带来的GSM只是诱因之一，疼痛常多病因共存：
❖组织层面：绝经后雌激素下降，阴道上皮变薄、糖原流失、pH升高，黏膜脆弱易撕裂，也就是传统认知的萎缩改变；
❖局部病灶：前庭神经高敏感、外阴硬化性苔藓、反复刺激性外阴炎，仅靠雌激素无法缓解局部刺痛；
❖肌肉因素：长期疼痛形成条件反射，盆底肌持续性高张力、保护性痉挛，出现“越怕疼越紧绷”恶性循环，国内基层普遍缺少标准化处理方案；
❖深部盆腔病变：绝经后残存子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔术后粘连、慢性盆腔痛，同房深部撞击痛极易被误诊为单纯萎缩；
❖社会心理因素：中老年女性伴侣沟通不足、长期疼痛产生焦虑恐惧，进一步加重盆底紧张，国内医患沟通中极少关注该维度。
➱核心分类标准
优先将性交痛分为浅表插入痛、深部盆腔痛两大表型，同时区分自发性疼痛/诱发疼痛，快速缩小鉴别诊断范围：
1）浅表插入痛：多由GSM、前庭压痛、阴道口狭窄、盆底肌保护性收缩导致；
2）深部撞击痛：需排查盆底肌筋膜痛、内异症、附件病变、术后粘连、慢性盆腔痛综合征。
PART 02
门诊标准化评估流程
1、病史问诊：必须主动询问，患者极少主动自述疼痛
1）疼痛核心特征：起病时间、持续时长、插入痛/深部痛、是否伴随润滑不足、同房后撕裂/点滴出血；
2）诱发因素：棉条放置、妇科查体、特定体位是否加重疼痛；
3）伴随症状：外阴灼痛、瘙痒、尿频、反复泌尿系感染；
4）用药史：抗雌激素药物（芳香化酶抑制剂）、精神类药物（加重干涩、性功能减退）；
5）心理行为评估：是否刻意回避同房、预判性疼痛焦虑、伴侣关系问题；
6）红色预警信号：绝经后不规则出血、外阴溃疡、局部色素异常，不能按萎缩经验用药，必须完善筛查。
2、分步查体流程
遵循「外阴→前庭→阴道→盆底肌→双合诊」顺序，避免遗漏病灶：
1）外阴视诊：观察黏膜苍白、阴道皱襞消失、阴道口狭窄、皮肤皲裂、白斑、瘢痕、可疑皮损；
2）棉签前庭定位试验：精准区分广泛性萎缩干涩，还是局灶前庭敏感痛（前庭痛核心鉴别手段）；
3）窥器检查：评估润滑度、组织弹性、脆性、接触性出血、分泌物形态；
4）盆底肌专项触诊：触摸肛提肌、闭孔内肌，判断静息张力、压痛、扳机点，区分盆底高张力；
5）双合诊深部评估：针对深部疼痛患者，排查子宫附件压痛、结节、术后粘连、盆腔包块。
附表1：不同疼痛表型鉴别与初始处理
PART 03
阶梯式标准化治疗方案
Step1：基础护理（所有患者一线通用，轻度症状单用即可）
1）健康宣教：告知患者绝经性交痛可治疗，并非衰老必然；
2）刺激物规避：停用香精洗护、刺激性卫生巾、碱性冲洗液；
3）长期阴道保湿剂：日常规律使用，改善基础黏膜状态；
4）同房专用润滑剂：同房前使用，减少摩擦损伤。
Step2：针对GSM的处方药物（中重度萎缩一线用药）
➱首选：低剂量阴道雌激素
证据充分，显著改善黏膜厚度、润滑、组织脆性；子宫内膜安全性数据可靠；
适用：以干涩、组织脆弱、浅表撕裂痛为主的患者；
注意：存在不明绝经出血、子宫内膜高危、乳腺癌病史人群需个体化评估。
➱备选方案（无法耐受/拒绝局部雌激素患者）
1）国内临床可选用替代方案
①全身绝经激素治疗（MHT）：合并潮热、失眠等全身绝经症状、无激素禁忌证，保有子宫者需雌孕激素联合方案，已切除子宫可单用经皮/口服雌激素，同步改善全身与泌尿生殖道萎缩症状（注：乳腺癌史、雌激素依赖性肿瘤为绝对禁忌，严禁用于此类人群）；
②长效阴道保湿制剂（透明质酸类）：长期维持阴道湿润，适合雌激素顾虑、轻症维持治疗人群。
2）国外文献提及、国内暂未常规普及药物（仅作学术参考）
①阴道普拉睾酮（Prasterone/DHEA）：随机对照研究证实可改善性交痛；
②口服奥培米芬（非雌激素，SERM类药物）：全身口服制剂，适合拒绝阴道给药人群（注：有雌激素依赖性肿瘤（如乳腺癌）病史者禁用）。
Step3：盆底肌功能干预（盆底高张力/痉挛患者尽早启动）
适用人群：查体盆底肌张力增高、触痛、无法完成同房/妇科查体者；
核心方案：盆底放松训练、脱敏梯度训练、扳机点松解；
原则：与GSM治疗同步开展，而非单独使用；
说明：专门针对绝经女性盆底康复高质量研究较少，推荐意见由慢性盆腔痛、外阴痛文献外推，但临床获益明确。
Step4：难治性疼痛重新分型（核心避坑要点）
若规范6–12周阶梯治疗后疼痛无改善，禁止单纯加大激素剂量，必须重新分型评估：
1）重新定位疼痛位置，区分前庭痛/深部盆腔痛；
2）复查盆底肌张力、有无外阴皮肤病变；
3）评估慢性疼痛敏化、伴侣心理焦虑；
4）完善盆腔影像学排除深部器质性病变。
Step5：多学科联合转诊（5类场景及时转诊，避免无效治疗）
1）持续前庭痛、外阴白斑皮损：妇科外阴专病/皮肤科；
2）重度盆底高张力、居家康复无效：医院盆底康复中心；
3）难治性性功能疼痛：盆底疼痛联合妇科、心理科联合门诊；
4）慢性深部盆腔痛：妇科微创/生殖内分泌专科；
5）乳腺癌/芳香化酶抑制剂使用者：妇科+乳腺外科MDT联合门诊。
➱重要临床警示：能量激光不推荐常规一线治疗
汇总2024–2026年多项系统综述、随机对照假手术对照试验证据显示阴道激光治疗GSM存在研究异质性大、长期安全性不明确、疗效稳定性不足问题；结合《绝经生殖泌尿综合征临床诊疗专家共识（2020版）》，CO₂点阵激光仅为基础护理+规范局部激素治疗全部失效后的二线补充手段，严禁初诊直接推荐；治疗前需告知患者存在阴道灼伤、瘢痕形成、症状短期反弹风险。
PART 04
特殊人群诊疗要点
场景1：乳腺癌术后、长期芳香化酶抑制剂使用者
这是国内临床最棘手群体，很多医生因惧怕乳腺风险完全回避局部雌激素，统一标准化思路：
1）全程优先无激素方案：医用保湿剂、润滑剂、居家盆底放松训练，连续试用3个月；
2）非激素方案完全无法缓解重度疼痛：经妇科与乳腺肿瘤科多学科MDT会诊、激素受体阴性、低复发风险、充分知情同意前提下，才可极短期、间断小剂量使用普罗雌烯这类极低全身吸收局部雌激素；激素受体阳性、高复发风险乳腺癌患者全程优先非激素方案，尽量避免任何局部雌激素使用。
3）全程不推荐口服全身绝经激素治疗（MHT），严格遵循乳腺肿瘤诊疗规范。
场景2：查体极度不耐受、阴道口重度狭窄
采用创伤友好型轻柔查体方式，优先控制疼痛、缓解盆底痉挛；
先开展盆底脱敏放松训练，逐步恢复阴道耐受度，再开展药物治疗。
场景3：以深部疼痛为主的患者
直接跳出单纯GSM诊疗思路，完善双合诊、盆腔超声，排查：内异症、腺肌病、盆腔术后粘连、慢性盆腔痛综合征，同步评估补体、自身免疫指标，必要时联合生殖免疫、疼痛科。
PART 05
总结：门诊极简诊疗逻辑
1）问诊主动询问性功能疼痛，不要等患者主动诉说；
2）拒绝“一刀切”诊断萎缩，按浅表/深部疼痛完成分型；
3）查体必须包含前庭棉签试验+盆底肌触诊，不漏诊前庭痛、盆底痉挛；
4）治疗遵循阶梯方案：基础护理→局部雌激素→盆底康复→重新分型→多学科转诊；
5）绝经出血、外阴皮损、乳腺癌高危人群，严格规避盲目单用雌激素；
6）激光不作为常规首选，优先指南推荐的激素、盆底康复方案。
绝经后性交痛绝非雌激素“一补了之”，牢记“分型施治”核心：借力棉签试验与盆底触诊，精准区分前庭、肌筋膜与深部病变，遵循“基础护理-局部用药-盆底康复-重新分型-多学科转诊”五步阶梯，方能在规避过度治疗的同时，真正破解“补了还疼”的临床困局。
内容来源：Broul M, Vančo M, Banýrová J, Hujová A. Assessment and management of dyspareunia in peri- and postmenopausal women: A phenotype-based gynecologic approach. Int J Gynecol Obstet. 2026;00:1-8. doi:10.1002/ijgo.71238
[本文仅供医学专业人士学习交流，不作为具体临床操作依据。文中部分海外药物、多学科诊疗模式与国内医疗环境存在差异，实际临床处理请遵循国内诊疗共识及院内规范，个体化制定诊疗方案。]
责编：霍盼