卵巢癌是女性生殖系统恶性程度最高的肿瘤之一，满意的肿瘤细胞减灭术是决定患者预后的核心因素。卵巢癌手术既需要肿瘤根治性切除，也要重视器官功能保护，其目标为：完整切除原发灶、彻底清除转移灶、准确病理分期并最大限度保护泌尿、消化、血管系统功能。

（一）术前准备与术中体位、入路选择

基础器械包括电刀、超声刀、Ligasure、百克钳或双极。淋巴结清扫专用器械包括血管拉钩、血管吊带、钛夹/可吸收夹。遇到复杂病例，需要提前准备肠道器械、输尿管支架、补片、止血材料（明胶海绵、止血粉、止血纱布等）。腹腔镜手术器械：30°镜头、穿刺器、标本取出袋。

【核心要点】术前按基础+淋巴+复杂备用+腹腔镜四类备齐器械，确保复杂场景不被动。

（1）包括肠道准备、尿路准备及知情同意。

（2）全肠道清洁（晚期/需肠切除必备）目的是降低感染与吻合口瘘风险。

（3）术前留置尿管，高危病例预置输尿管支架，包括盆腔严重粘连 、巨大肿块、宫旁受侵或盆壁受累的情况。

（4）中心静脉置管、备血、凝血功能优化。

（5）术前做好知情同意，包括明确切除的器官（子宫、双附件、大网膜、淋巴结）以及可能处理的部位，如肠/肝/脾/膀胱/输尿管等。

【核心要点】术前重点做好肠道、尿路、知情同意三项准备，高危病例提前置输尿管支架。

开腹手术预期不需要肠切除患者可取平卧位，但大部分患者不能排除肠切除可能，需选择“大字位”或“截石位”以备经肛吻合。

早期患者可选择微创手术，局限复发患者可行腹腔镜探查手术判断是否可行微创手术。采用头低脚高“大字位”或“截石位”，利于肠管上移、显露盆腔，暴露上腹部大网膜及高位淋巴结时，可能需要变换体位。

【核心要点】体位以便于全腹操作、应对肠切除为原则，优先大字位/截石位。

开腹手术采用正中纵切口（剑突下至耻骨联合）。腔镜手术4-5 孔法，观察孔位于脐上，操作孔避开血管与粘连区。入路选择原则以能完成“上腹部+盆腔+腹膜后全程操作” 为首要标准。

【核心要点】入路选择安全第一、暴露充分，能完成全程操作是首要标准。

（二）核心手术步骤详解

探查顺序遵循由远及近、由正常到异常的原则，避免遗漏，具体为膈肌→肝脾→大网膜、胃、肠→盆腔→腹膜后淋巴结。留取腹腔冲洗液以备细胞学检查。记录转移部位、大小及浸润深度。

关键在于不盲目切肿瘤，先完成全面探查分期，决定切除范围与减灭目标。对于初次细胞减灭术（PDS）的患者，手术目标是至少达到R1以下切除，尽量达到肉眼无瘤（R0）；对于中间性细胞减灭术（RDS）的患者，手术目标是尽量达到R0切除。

【核心要点】先探查、再切除；PDS/RDS均以R0切除为最高目标。

标准术式为全子宫+双附件切除（绝经后患者或者恶性病变均建议双侧切除）。两处操作要点：骨盆漏斗韧带的处理需高位结扎，避免肿瘤挤压扩散；处理宫旁远离输尿管走行，分次凝切。关键在于完整切除病灶、不破裂及不残留包膜。

【核心要点】原发灶切除强调高位结扎、远离输尿管、完整不破裂。

大网膜是卵巢癌最常见转移部位，尽可能全部切除，切除范围从横结肠附着处分离，于胃网膜弓下切除，左侧分别沿胃大弯及结肠切除，至脾下极离断。

腹膜粟粒样转移灶可给予电灼或切除；壁层腹膜病灶如双侧结肠旁沟、盆腔腹膜及前腹壁腹膜病灶等可给予大范围剥除；但广泛脏层腹膜转移剥除可能导致肠梗阻，需要谨慎处理。

肠壁浅浸润只需要剥除病灶，一般不需要切除肠管，浸润肌层较深或出现梗阻时需肠切除吻合。

散在膈肌转移灶可给予电灼或局部切除，广泛膈肌转移灶可予大范围剥除。中心腱部位（或冠状韧带）容易全层受侵，可给予部分切除，切除后充分游离冠状韧带以减轻缺损处张力，给予缝合。部分膈肌切除范围太大，张力太大无法拉近缝合的，可给予补片修补。副反应大小依次为：补片修补＞膈肌切除＞膈肌剥除，需要根据膈肌受累程度，选择合适的手术方式。大范围膈肌切除或者剥除后，需进行气密性试验，避免遗漏气胸，部分患者可术中置入胸腔引流管，预防气胸及引流胸腔积液；同时膈下放置引流管，确切止血，避免膈下积血积液形成脓肿。膈肌占所有呼吸肌功能的60%～80%，双侧膈肌手术及大范围膈肌手术对患者呼吸功能影响较大，术后可给予高流量吸氧护理，部分患者可转入ICU监护。

【核心要点】大网膜完整切除；转移灶壁层可剥、脏层慎剥；膈肌术后必做气密性试验。

Ⅱa期以前患者淋巴结清扫意义在于准确分期以指导术后治疗及改善生存。清扫范围包括盆腔及腹主动脉旁淋巴结（最少达到肠系膜下动脉水平，建议达到肾血管水平），清扫顺序为由远及近，由外及内，采用钝锐结合方式。

Ⅱb期以上患者可给予选择性肿大淋巴结切除；阴性淋巴结患者可不切除淋巴结，以减轻创伤。

高位淋巴结切除关键点：识别输尿管、肾静脉属支及肾动脉分支。术中辨识并外推输尿管，避免损伤，高位输尿管管径较细，损伤后即使修补也容易形成输尿管狭窄。术前阅片以辨明肾动静脉走行及可能解剖变异。左肾静脉属支较多，上方有肾上腺静脉，下方有左卵巢静脉汇入。卵巢静脉内侧有50%几率存在腰静脉汇入，部分汇入点位于肾静脉正下方，较难发现，需精细解剖。肾动脉分支变异较多，而且肾动脉没有交通支，损伤后可能导致肾部分梗死。

术中操作关键点：彻底止血，腹膜后血肿残留不易排出，前方肠管包裹可导致密闭腔隙感染，穿刺引流困难。肾静脉水平是乳糜池部位，肠管淋巴管汇集，切除后乳糜瘘发生概率高。围绕肾静脉给予充分结扎，放置止血材料促进淋巴引流区域粘闭，可降低乳糜瘘发生概率。

【核心要点】早期必扫、晚期选扫；高位清扫保护肾血管与输尿管，严防乳糜瘘。

用温生理盐水充分冲洗腹部及盆腔，再次查找微小病灶。盆腔及腹主动脉旁可放置低位引流，观察出血及淋巴漏。

逐层缝合关腹，注意切口保护，避免种植转移。

【核心要点】充分冲洗、低位引流、严密关腹，严防切口种植。

（三）标准化操作

开腹手术优势在于病变显露充分，止血快，可快速处理大出血，肠道黏连时降低肠损伤概率。适用于Ⅲ~Ⅳ期、大量腹水、冰冻骨盆及需多脏器切除的情况。手术顺序原则上先易后难，先上后下。

【核心要点】晚期/复杂病例首选开腹，遵循先上后下、先易后难。

优势在于视野清晰、创伤小、恢复快及淋巴结清扫操作更精细。

适用于Ⅰ~Ⅱ期患者，或者用于评估肿瘤减灭可行性及保留生育功能的手术。

禁忌证包括存在巨大肿瘤破裂风险及严重粘连。

关键点包括标本完整取出、切口保护及避免气腹扩散。

【核心要点】早期病例优选微创；核心是标本完整、防扩散、护切口。

（一）不同分期 / 病理类型的针对性技巧

核心目的为全面分期手术，避免不足或过度。双附件+全子宫 + 大网膜+盆腔/腹主动脉旁淋巴结+腹腔冲洗+多点活检。参考NCCN指南，Ⅱa期之前建议清扫盆腔及腹主动脉旁淋巴结，至少到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平。 

符合条件可保留生育功能，行单侧附件切除+全面分期，严格随访。

【核心要点】早期以全面分期为核心，符合条件可保留生育功能。

核心目的是最大程度肿瘤减灭（R0为目标）。先处理上腹部（横膈、大网膜、肝、胃及脾），再处理盆腔病灶。粘连严重者从正常解剖区切入，逐步分离。R0困难者行新辅助化疗后间歇性减灭术。

【核心要点】晚期先上后下、力争R0；困难者先化疗再减灭。

透明细胞癌淋巴结转移率高，必须规范淋巴清扫。黏液性癌重点切除阑尾+大网膜，排除消化道来源。交界性肿瘤可选择保留生育功能，不常规清扫淋巴结。

【核心要点】透明细胞癌必扫淋巴；黏液性癌切阑尾+大网膜，交界性肿瘤可保生育、不清扫淋巴。

（二）常见手术难点的处理技巧

技巧在于宁伤腹膜，不伤脏器；超声刀分层锐性分离；输尿管先游离“带路”。

【核心要点】分层分离、保脏器。

出血高危点为肾血管区域、骶前及闭孔区静脉丛；处理方式：压迫止血第一，无损伤钳控制血管近端，避免盲目电凝，必要时缝合/钛夹/使用止血材料。

【核心要点】紧盯高危出血点，优先压迫止血，精准控制血管近端，避免盲目电凝。

预防办法为全程显露输尿管，能量器械要远离管壁，粘连区采用钝性分离。

膀胱损伤修复：缝合+留置尿管7~10天；输尿管损伤后可置支架，或吻合/再植；肠道小损伤修补，大段损伤需切除吻合。

【核心要点】全程显露输尿管。损伤遵循先预防、早发现、规范修补。

识别及处理技巧：腹膜发白、增厚及粗糙处均活检；膈肌、结肠旁沟及肠系膜区重点探查；电灼彻底，避免遗漏。

【核心要点】重点部位必查、异常腹膜必活检、转移灶彻底电灼/切除。

（三）术后并发症早期防控与处理

术中预防：骨盆漏斗韧带双重结扎；宫旁血管丛给予充分凝闭或缝扎止血；阴道残端缝合紧密，残端角给予加固；大范围膈肌剥离给予电灼止血，膈肌静脉渗血可给予缝闭。术后24h内高发，引流出现持续鲜红血、血压下降时应立即二次探查。

【核心要点】出血术中预防是关键，术后24h高危，异常立即探查。

预防：术前充分肠道准备，术中严格无菌操作并缩短手术时间。感染处理包括腹腔/切口感染，可应用抗生素+引流+营养支持。

【核心要点】感染以术前准备+无菌操作预防为主，早引流早用药。

术后早期下床，应用抗凝药物预防血栓。术中充分止血、减少异物刺激及精细操作避免肠粘连。

淋巴囊肿：术中淋巴管充分结扎，应用超声刀及双极电凝可降低囊肿概率。淋巴囊肿出现压迫症状，可给予穿刺引流，合并发热的患者可给予抗生素应用。

【核心要点】血栓早下床、抗凝；肠粘连术中止血、减异物刺激；淋巴囊肿术中预防，有症引流、感染抗炎。

卵巢癌细胞减灭术是妇科肿瘤手术中难度高、风险大和对预后影响最直接的术式。核心还是术前评估；建议由妇科肿瘤医师结合患者年龄、体力、术前影像学、实验室检查及MDT团队的能力等因素进行判断，患者适合PDS还是RDS，评估手术风险及制定手术策略。

术中需遵循先探查再切除、先易后难的原则，结合开腹与微创优势，针对分期制定个体化策略，重视并发症预防与细节处理，才能真正提高手术质量，延长患者生存并改善生活质量。

【参考文献】：

1.中国肿瘤整合诊治指南（CACA）—— 卵巢癌（2025 版）

2.卵巢癌诊疗指南（2022 年版），国家卫生健康委员会