全球剖宫产趋势与外科能力演变
- 根据《美国妇产科杂志》2026年1月的专家综述，剖宫产（CD）已是全球最常见的外科手术。
世界卫生组织（WHO）数据显示，2010-2018年间全球剖宫产率为21.8%，且地域差异巨大（5.0%—42.8%）。
专家预测，到2030年，全球平均剖宫产率将升至28.7%，其中东亚地区增幅可能超过60%。
在美国，尽管2009-2019年间重复剖宫产率从32.9%微降至31.7%，但总体剖宫产率自1996年（现代最低点20%）以来持续上升。
尽管WHO不再推荐具体的剖宫产率目标，但明确证据表明，与阴道分娩相比，剖宫产与严重孕产妇发病率风险增加相关。这促使各地区努力减少非医学指征的剖宫产以降低母体风险。虽然手术结局因输血、有效镇痛和抗生素预防等措施得以改善，但剖宫产本质上仍是一项与较高母体风险相关的主要腹部手术。
☞一个关键的矛盾在于：
剖宫产手术复杂性在增加，而外科医生处理复杂开腹手术的经验却在减少。过去二十年来，微创妇科手术的普及导致临床实践和培训项目中开腹手术的数量下降。尽管高达80%的剖宫产可使用循证技术安全完成，但处理更复杂的病例（如多次剖宫产后粘连、巨大肌瘤、子宫破裂等）需要更精细的高级外科技术。
该综述旨在通过描述和图像，为一线医生阐明针对特定复杂剖宫产场景的手术入路。
复杂产科手术的“十大真谛”与外科卓越特质
原文开篇即提出了指导复杂产科手术的“十大外科真谛”和“外科卓越特质”，这超越了单纯的技术范畴，强调了决策、准备和团队协作的核心地位。（表1）
➱十大复杂产科手术真谛包括：
1.首先，不伤害。只做必要之事，但准备好应对任何必要情况。定期演练，明确求助路径。
2.技术优于科技。技术进步是工具，扎实的基本功是关键。
3.了解你的设备。特别是高级技术设备，不能仅依赖技师排障。
4.事前周详计划。查阅既往手术记录、产前影像，并与团队提前讨论。
5.解剖知识是基础。必须能区分正常与异常解剖。
6.从易到难，但不回避难点。如同选择回家路线，避开拥堵，但若为必经之路，则需告知他人并寻求协助。
7.明确优先级。根据临床和环境情况灵活调整。不应在胎儿窘迫时花数小时完美分离膀胱，也不应坐视子宫动脉延伸部出血而等待延迟钳夹脐带。
8.团队协作，和谐沟通。沟通至关重要。
9.时间就是血液，时间就是生命。识别和反应的延迟仍是可预防的严重发病和死亡原因。
10.平衡自信与谦逊。即使最有经验的外科医生也会遇到独特难题。在陷入困境前求助，从挑战中学习。
➱外科卓越的特质则概括为4A：
1.能力（Ability）：技术技能（掌握操作流程）与战术智慧（判断何时行动、何时使用约束）。能力理想状态下并非固定不变，而是随技能习得与实践而发展，有时亦因功能丧失（如疾病或事故后）而衰退。准确评估自身及团队的能力同样至关重要。
2.适应性（Adaptability）：包括秉持终身学习精神、促进个人与职业发展、引入基于新证据的外科手术方法，并测试创新性手术方案。
3.可用性（Availability）：手术是一项需要技术与体力并重的技能，必须亲临现场才能完成。同样地，从术前首次就诊到术后护理的全程参与，使外科医生能够及早预判、识别、处理并从并发症中汲取经验。
4.亲和力与谦逊（Affability and humility）：我们的工作充满挑战。通过笑对琐事并在简单快乐中寻找乐趣来应对压力，这种健康心态有助于在艰难时期保持目标感。保持成长型思维，并认识到在退休前我们无法见证‘一切’，这促使我们从每个案例中持续学习。
表1: 十大复杂产科手术要点与卓越手术特征
这些原则为处理下文所述的具体技术挑战奠定了基石。
术前准备与腹部切口选择
充分的术前准备是应对复杂剖宫产的第一步。
这包括复习所有可用记录、产前影像（不仅是报告）和手术报告。
在非紧急情况下，更新病史和体格检查有助于完善手术计划、确保额外资源并冷静应对挑战。
文献详细比较了用于复杂剖宫产的各类腹部切口（表2，图1）：
表2: 用于复杂剖宫产术的腹部切口
图1: 腹部切口
中线纵切口
沿腹白线垂直切开。
优点是：易于向上延伸以改善上腹部的视野和入路；不横断浅表穿支血管和神经；
适用于：子宫下段被遮挡的情况（如巨大肌瘤、前置胎盘伴植入）。
缺点是：垂直于皮肤张力线，愈合时张力较大且美观性较差；若向头侧延伸超过骨盆弓状线，需全层缝合腹直肌前后鞘。
Pfannenstiel切口
耻骨联合上2-3厘米处的低位横弧形切口。
优点是：沿皮肤张力线，伤口应力小，美观性好，切口疝发生率低；可向两侧延伸至12-15厘米。
缺点是：脓液可能在腹内外斜肌腱膜层间积聚；更常遇到神经血管结构，出血、血肿和神经损伤风险稍高。
Joel-Cohen切口
髂前上棘连线下方3厘米处的10厘米横直皮肤切口。采用特殊的筋膜切开和分离技术。与更短的手术时间和更低的术中失血、术后疼痛率相关。
Misgav-Ladach切口
Joel-Cohen切口的改良版，强调组织的最小化处理。
Maylard切口
横断腹直肌的横切口，用于需要极大暴露的极端情况。
Cherney切口
在腹直肌于耻骨联合附着处将其离断的切口，同样用于需要极佳盆腔暴露的情况。
✿【选择原则】
切口选择应基于：预期的手术复杂性、患者体型、既往切口以及术者经验。
对于已知严重粘连、巨大下段肌瘤或胎盘植入合并前置胎盘的病例，中线纵切口可能提供更好的暴露和延伸灵活性。
核心挑战一：粘连的处理
剖宫产后粘连发生率为46%—65%，且随剖宫产次数增加而升高。粘连使组织失去正常弹性，扭曲解剖平面，增加邻近器官（膀胱、肠管）损伤风险。
✿【处理总则】
避免在粘连组织平面进行粗暴的钝性分离，这可能导致组织不可预测的撕裂。
应从看起来最正常、纤维化最少的区域开始解剖，小心地向病理改变最明显的区域推进。
目标是识别正确的组织平面。
大网膜粘连：大网膜血管丰富。（图2）
处理时，应在最窄的粘连处（常靠近侧腹壁或膀胱）开始。
对于致密粘连，需先在其中创造无血管的“窗口”，逐个钳夹、离断、结扎。
关键点：始终触摸粘连后方，避免损伤隐藏其中的肠管。
图2: 膜状粘连
肌壁粘连：子宫肌壁与腹直肌间的致密、橡皮样粘连带。（图3）
处理时，先用手指探明其边界并排除肠管或网膜，然后用电刀缓慢离断，确保肌壁断端凝血。
基底部的渗血可用止血材料或“8”字缝合控制。
图3: 子宫肌层粘连
膀胱粘连：膀胱是最易受损伤的器官。粘连可使其位置异常升高。（图4）
图4: 膀胱腹膜粘连的分离
入路：传统从头侧向尾侧分离可能不安全。
文献描述了一种从尾侧向头侧的入路：使用直角钳或止血钳，沿中线自尾向头小心钝性加锐性分离，将粘连的腹直肌从膀胱表面“抬离”并离断。
Pelosi术式（膀胱后子宫下段旁路）：在圆韧带内侧、膀胱反折上方切开腹膜，将手指插入膀胱旁间隙，向内、向下探查，判断膀胱与子宫下段间是否存在可安全分离的空间。此法有助于评估粘连的严重程度。（图5）
图5：“Pelosi术式”或膀胱后子宫下段旁路术
膀胱充盈试验：钳闭导尿管并向膀胱内注入无菌盐水或稀释美兰，有助于明确膀胱边界和检测隐匿性损伤。
肠管粘连：相对少见。（图6）
若不影响手术野，可不予处理。
必须处理时，应遵循“从易到难”原则，使用器械（如直角钳的脚跟）轻柔推开组织，寻找分离平面。使用精细剪刀（如Metzenbaum剪）进行小幅度分离。一旦发生肠管损伤，应立即隔离该段肠管并呼叫专科协助。
图6：因胎盘植入谱系进行的子宫切除术
核心挑战二：子宫切口延伸、裂开与破裂
子宫切口延伸
常向侧方或尾侧延伸，增加出血、血肿和输尿管损伤风险。常见于早产剖宫产（下段狭窄）或胎头深陷（下段菲薄）时。
处理：首要目标是止血和充分暴露。可先用无创钳（如卵圆钳、Allis钳）夹住出血的延伸角。必须充分游离膀胱以显露延伸顶端。修复时，需评估延伸是否累及子宫后壁及与子宫血管、输尿管的毗邻关系。
图7：子宫切开延长修补术
子宫裂开
指既往剖宫产或肌瘤剔除术后，子宫肌壁变薄或分离，但浆膜层尚完整（即“剖宫产瘢痕龛”）。
处理：关键在于将子宫切口置于健康的肌壁组织上。有时需在裂口上方更头侧的位置做切口。对于边界清晰的局灶性裂开，可考虑切除薄弱瘢痕组织并重新缝合：充分游离膀胱后，切除不健康组织直至获得环周正常的肌壁边缘，然后分层对合缝合。
图8：子宫裂开
图9：下段裂开/瘢痕龛的局灶性切除与修复
子宫破裂
指子宫瘢痕处全层撕裂，羊膜囊或胎儿内容物暴露于腹腔。是产科急症，伴有母体大出血和胎儿缺氧的高风险。
识别：
母体征象：包括突发剧烈腹痛（尤其位于瘢痕处）、镇痛无效的疼痛、休克体征（低血压、心动过速）。
胎儿征象：包括胎心率突然恶化（反复减速、正弦波、prolonged bradycardia），甚至胎先露部“回缩”。
处理：
目标是快速娩出胎儿并控制母体出血。
可能需要省略术前准备步骤。
入腹后，常无需新切口，胎儿可通过破裂口娩出。
立即手法压迫主动脉或使用子宫止血带。
仔细检查解剖，修复破裂口。
若无法修复或出血无法控制，需行子宫切除术。
必须启动大量输血方案。
图10：新生儿和胎盘娩出后子宫破裂
表4：子宫破裂的体征和症状
核心挑战三：子宫肌瘤与剖宫产肌瘤剔除
肌瘤增加了手术复杂性，风险主要取决于其位置、大小和数量。巨大或多发肌瘤可能阻碍子宫切口形成或闭合，必要时需行宫底或后壁子宫切口。
剖宫产肌瘤剔除术
传统上因担心出血风险增加而不被鼓励。然而，近期观察性研究和荟萃分析表明，在有经验的团队和充分准备下，剖宫产同时行肌瘤剔除可能是安全可行的。
研究显示，虽然输血率和估计失血量较单纯剖宫产有所增加，但术后血红蛋白变化和其他并发症发生率相似。长期获益在于缓解妇科症状并避免二次手术。
决策要点：需审慎评估。
侧方或宫颈附近的肌瘤可能扭曲子宫血管和输尿管走行，使手术风险显著增高。
若决定剔除，建议在肌瘤最薄处切开肌壁，仔细剥除。
可使用止血辅助措施（如抗纤溶药、垂体后叶素、子宫止血带）。
应尽量避免穿透子宫内膜，以减少未来胎盘植入的风险。
核心挑战四：解剖结构扭曲
在胎头深陷、巨大肌瘤或下段异常拉伸的情况下，膀胱子宫反折会被相对拉向头侧（图11）。
若未识别，按常规距离放置切口，极易导致膀胱损伤或将切口做在宫颈甚至阴道上。
关键在于识别膀胱反折在子宫上的解剖附着点，并以此为依据确定切口位置。
图11: 膀胱子宫皱襞位置随胎头下降而变化
发生率约1/3000-1/10000。
妊娠子宫（常为后位）被嵌顿于骨盆内，无法升至腹腔。
随着妊娠继续，子宫下段被过度拉伸变薄，形成“囊性变”。
导致正常解剖标志严重扭曲。
被拉伸的膀胱和下段异常上移，宫颈也可能移位。
术前诊断和超声定位至关重要，必须明确膀胱上界和宫颈内口位置，以避免在入腹和子宫切开时误伤上移的膀胱、宫颈或后壁子宫。
子宫沿纵轴旋转超过45度。罕见，常与肌瘤或子宫畸形相关。
超声下胎盘位置可能看似改变（前壁变后壁）。
剖宫产时可能无意中做成后壁横切口，修复后需注意检查子宫血管和输尿管。
核心挑战五：粘连的处理
预防胜于治疗。现代剖宫产技术旨在减少不必要的操作，保护小血管。
(1)止血性入路
在预期出血多的病例中，仔细电凝或结扎腹壁各层血管。
图13: 止血性腹腔入路
(2)子宫切缘钳夹
使用环钳或Green-Armytage钳纵向夹住子宫切口两侧边缘，能有效压迫大量出血的静脉窦（估计出血速度可达350-800 mL/分钟）。可在缝合过程中逐步前移。
图14: 无创钳用于压迫子宫切口边缘
(3)手法压迫
助手可用双手前后“夹压”子宫下段，或从两侧压迫子宫旁组织，以暂时控制子宫动脉血流。
(4)子宫止血带
使用Penrose引流管、无菌手套腕带或Mersilene胶带环绕子宫下段，临时压迫子宫动脉及阴道子宫动脉分支。
图15: 子宫止血带
(5)主动脉压迫
最直接的紧急措施。术者或助手用手在腹腔内直接压迫腹主动脉，可快速降低子宫和盆腔的灌注压，为获得确切止血争取时间。
图16: 主动脉手动压迫术
在难治性出血时，可考虑主动脉球囊阻断（REBOA）或血管外科医生行主动脉钳夹，但这需要专科团队支持。
手术材料与辅助工具的选择（表3）
表3: 复杂剖宫产术中缝线、缝针及手术辅助材料的类型
文献详细综述了缝线、针型和止血辅助材料
缝线
根据组织愈合时间和张力需求选择。
例如，筋膜闭合常用Polydioxanone（PDS，吸收慢）；肌层闭合常用Polyglactin 910（Vicryl，吸收较快）或Poliglecaprone 25（Monocryl）；皮下缝合可用快速吸收的Polyglactin 910（Vicryl Rapide）。带倒刺缝线（如V-Loc, STRATAFIX）可减少打结，用于子宫切口闭合的潜力正在探索中。
缝针
弧度（1/2弧最常用）、针尖（圆针最常用，用于肌层等脆弱组织；切割针用于皮肤）和尺寸需根据组织深度和厚度选择。
止血剂
包括吸收性明胶海绵（Gelfoam，提供填塞）、氧化纤维素（Surgicel，多种剂型）、凝血酶制剂（Thrombin-JMI）、凝血酶明胶基质（Floseal，适用于不规则表面）、纤维蛋白密封剂（Tisseel）等。
需了解其特性、吸收时间和注意事项（如某些产品不适用于皮肤或可能引起过敏反应）。
极端情况
复苏性剖宫产：文献提及，在心肺复苏期间进行的剖宫产是技术上和心理上最具挑战性的外科场景。
目标是在母体心搏骤停后4～5分钟内娩出胎儿，以优化母婴存活率。
这要求极其快速的决策和手术执行，通常需要放弃标准的无菌准备步骤。
总结与启示
这篇综述系统性地阐述了复杂剖宫产手术的现代处理原则。
其核心信息是：随着剖宫产率上升和手术指征扩大，产科医生必须为处理粘连、肌瘤、子宫裂开/破裂、严重出血等复杂情况做好准备。成功依赖于：
坚实的解剖知识和外科基本功。
周密的术前规划和多学科协作。
灵活应变的能力和清晰的优先级判断（时间就是生命）。
对各类手术入路、技巧和材料的熟练掌握。
面对日益增长的复杂病例，持续的外科教育、模拟训练和团队合作，是确保孕产妇安全的关键。
这篇文献及其附带的视频图集（如多伦多手术视频图集），为产科医生提供了应对这些挑战的宝贵资源（可复制原文中视频网页地址观看手术视频）。
译者简介
图表来源：AJOG
责编：霍盼