目前全球尚无CIN 2统一的登记统计数据。英国一项针对未接种HPV疫苗女性的子宫颈癌筛查研究显示，每年约2%～3%的女性被诊断为CIN 2/CIN 3，其中25~29岁年龄段发病率最高，可达10%；我国组织病理学确诊的CIN 2、CIN 3及以上病变的世标发病率分别为1.3%和1.2%。

国外多篇文献报道，对CIN 2女性随访2年，50%～60%的病变可自然消退为CIN 1或正常宫颈组织，23%～32%的病变持续存在，18%～23%的病变发生进展；其中＜30岁女性的病变消退率可达60%。我国研究显示，生育年龄CIN 2患者随访3~66个月，63%～78.6%的病变消退，9.2%～22%的病变持续存在，12.2%～15%的病变进展至CIN 3，且所有研究对象均未发现进展为子宫颈癌的情况。

CIN 2的阴道镜诊断与组织学诊断难以达到较高的符合度，其各项特征均介于CIN 1与CIN 3之间，具体表现如下：

①位置：多数病变位于子宫颈转化区，紧邻鳞柱交接部（SCJ），有时表现为孤立的病变（图1A），也可能混杂于大面积病变中（图1B）；

②颜色：醋酸作用后，醋白改变较CIN 1更不透亮，且持续时间更长，但致密性和持续时间均不及CIN 3；

③轮廓：病变常表现为斑片状、轻度增厚，无法仅通过轮廓与CIN 1、CIN 3准确鉴别；

④边界：边界形态往往缺乏CIN 1典型的不规则或地图样改变；

⑤血管征象：若存在血管征象，多为细小到中等管径，显著程度低于CIN 3，血管间距与CIN 1相近或稍大，少数情况下接近CIN 3（图1C）；若见非典型血管，需警惕浸润性子宫颈癌与高级别病变共存的可能；

⑥碘染色：病变多呈碘不染色（图1D），少数情况下也可能出现黄棕色部分碘染表现。

另外，需特别关注薄型HSIL（组织学上皮细胞层厚度＜10个），此类病变阴道镜下多为小灶病变，91.6%易被判定为低级别印象，且83.3%的组织病理学类型为CIN 2，因此阴道镜下活检时，无论镜下印象为化生或更高级别异常，均需在醋白上皮区域行多点活检。

子宫颈管搔刮（endocervical curettage, ECC）相关研究显示：在阴道镜评估为低级别病变、伴3型转化区的女性中，ECC在细胞学低度异常［未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（ASC-US）/低级别鳞状上皮内病变（LSIL）］人群中未检出CIN 2及以上病变（CIN 2+）；细胞学高度异常［不能排除高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞（ASC-H）及以上］是ECC检出CIN 2+的唯一独立因素；ECC对阴道镜活检漏诊CIN 2+的诊断增益为2.9%。多因素分析提示，HPV 16阳性与ECC的额外诊断获益存在独立关联。目前尚无充分证据支持对CIN 2患者常规行ECC，但对于3型转化区、病变向颈管内延伸、细胞学高度异常，以及HPV 16/18持续感染人群，应重视ECC检查并做好精准评估。

CIN 2的病理形态介于CIN 1与CIN 3之间，兼具两者部分特征，病理医师间的诊断一致性相对较低。其核心表现为鳞状上皮细胞异型性、核浆比增高，可见核分裂象，偶见病理性核分裂象，异常细胞多分布于上皮层上1/2及以下区域。CIN 2与CIN 3的关键区别在于，病变上皮仍保留部分分化特征，尤其中表层细胞可见中间型细胞及表层鳞状上皮的分化表现；中表层常可见HPV感染相关的挖空细胞，这一点与CIN 1相似。但CIN 2的细胞增殖活性及异型性均高于CIN 1，表现为基底及副基底层细胞核浆比增高，核分裂象更易见，且可出现于上皮中层（图2A，B）。此外，CIN 2需与非HPV感染相关的上皮增生、化生性病变相鉴别，如不成熟鳞状上皮化生、移行上皮化生、炎症反应性增生等。免疫组化对CIN 2诊断具有辅助价值：绝大多数CIN 2呈p16大片状强阳性，仅少数HPV非依赖型HSIL可表现为p16阴性。需注意的是，20%～40%的CIN 1亦可出现p16阳性，因此不可仅凭p16阳性诊断CIN 2，需结合形态学特征与HPV状态综合判断。Ki-67增殖指数方面，CIN 2的阳性细胞可延伸至上皮中上层，阳性比例显著高于CIN 1，但目前尚无统一诊断阈值（图2C，D）。现有研究表明，上述免疫标志物对CIN 2的消退或进展无明确预测意义，临床处理仍需结合临床表现、患者年龄等因素综合决策。

图2: CIN 2的HE和免疫组化染色

应规范CIN 2的病理诊断描述：标注送检标本类型（活检或锥切），诊断应注明：高级别鳞状上皮内病变/子宫颈上皮内瘤变2级（HSIL/CIN 2）；必要时进行p16和Ki-67免疫组化染色，描述包括p16染色模式，Ki-67染色百分比及阳性信号所在部位。

对于经阴道镜活检病理确诊的CIN 2患者，需精准区分两类人群：一类为高风险人群，即存在CIN 3+漏诊可能，或CIN 2持续存在、进展为CIN 3+风险较高者，可通过宫颈切除性治疗明确诊断并从中获益；另一类为低风险人群，即上述风险较低者，可采取保守观察策略，通过密切监测与动态评估，最大限度避免即刻有创治疗。相关评估因素包括患者年龄、生育需求、宫颈细胞学结果、HPV型别、阴道镜下鳞柱交界（SCJ）可见性、病变特征及机体免疫功能状态等。

1.年龄：年龄是预测CIN 2消退或进展的核心因素之一。年轻女性，尤其是＜25岁者，处于性活跃阶段，HPV感染率相对较高，但机体免疫系统更为活跃、免疫应答能力更强，HPV感染多呈一过性。研究显示，＜25岁的CIN 2患者中，88%的病变可自然消退，平均消退时间为21个月。我国本土研究数据也提示，＜25岁患者的HSIL消退率显著高于≥25岁者，病变消退时间（12个月vs15个月）亦更短。而≥30岁女性经长期随访，进展为浸润癌的风险更高，该人群若选择保守观察，需采取更严密的监测与评估。

2.HR-HPV型别：研究显示，HR-HPV阳性者CIN 2进展风险（25%）显著高于阴性者（3%）；其中以HPV 16阳性进展风险最高（71%），其次为HPV 18（48%）。HPV 16阳性的CIN 2患者经24个月保守观察后，47%进展至CIN 3+。多因素分析提示，HPV 16阳性可使病变进展风险升高1.97～4.8倍。

3.细胞学异常：细胞学高度异常（ASC-H及以上）的CIN 2患者，病变进展风险高达25%～60%；其中细胞学为HSIL者，阴道镜下漏诊CIN 3+、病变持续或进展的风险升高3.8～5.0倍。此外，细胞学HSIL或HPV 16阳性的CIN 2患者，其病变消退时间是细胞学低度异常（ASC-US/LSIL）或非HPV 16阳性者的2～3倍；但中位随访25个月期间，所有患者均未发现宫颈癌。

4.阴道镜下SCJ可见性：阴道镜下鳞柱交界（SCJ）是否可见，是CIN 2保守管理决策的关键参考因素。研究显示，与SCJ可见者相比，SCJ不可见者的宫颈癌漏诊风险分别为0.6%和0.3%（P=0.011）。我国本土研究亦提示，在CIN 2患者中，SCJ不可见时病变漏诊风险可升高9.6倍。

5.CIN 2病变特征：国内一项研究显示，多象限受累的CIN 2病变消退率（42%）低于单象限受累者（80%），而进展率更高（27%vs6%）。国外研究亦表明，对CIN 2女性随访3个月发现，病变受累范围是影响消退的重要因素，局限于1个象限的病变消退率显著高于多象限受累者。此外，若高级别病变广泛累及宫颈腺体隐窝、呈扩张性CIN（expansile CIN）表现，可能升高疾病进展风险，临床决策时需谨慎评估。

对于计划实施保守观察的CIN 2女性，需首先全面评估其病史、细胞学检查、阴道镜印象及活检病理结果，明确除外腺上皮病变及可疑浸润癌。临床需充分告知患者保守观察的管理目标、阴道镜检查的局限性（如病变漏诊风险）、病变持续或进展的可能性，以及延迟治疗可能带来的相关风险，同时明确要求其严格按时随访，并签署知情同意书。保守观察具体流程详见图3。

图3：CIN 2保守观察管理流程

1. 保守观察的常规监测：需按年龄分层开展监测，＜25岁者行细胞学检查；≥25岁者采用以HPV为基础的检测（单独HPV检测或HPV联合细胞学检测），同时配合阴道镜评估。对阴道镜下所有不连续醋白上皮区域（无论提示为化生或更高级别异常），均应行定位活检±宫颈管搔刮（ECC）。宫颈活检虽具有一定促进病变消退的作用，但仍需警惕CIN 2进展风险，坚持对病变进行动态监测。

2. 保守观察的新型监测标志物：①甲基化检测：研究显示，甲基化检测阳性联合细胞学高度异常可预测CIN 2进展；其中FAM19A4/miR124-2甲基化阴性者病变临床消退率（74.7%）显著高于阳性者（51.4%）。② HR-HPV基因整合：研究表明，HR-HPV整合阳性组进展为HSIL的风险是阴性组的5.6倍；一项针对HR-HPV整合与CIN 2/3自然转归的在研研究显示，整合阳性组CIN 2持续/进展率为58.82%，显著高于阴性组（15.29%）。上述标志物目前均处于临床研究阶段，尚需更多大样本研究数据予以证实。

3. 终止保守观察的指征：①若检出CIN 3及以上病变（CIN 3+），或CIN 2病变持续存在满2年，应行宫颈切除性治疗；②病变范围扩大、延伸至宫颈管内，或阴道镜下无法观察病变上界、SCJ不可见时，需及时终止保守观察。

4. CIN 2降级后随访方案：连续2次检测（间隔6个月）满足细胞学＜ASC-H，或HPV阴性且阴道镜活检病理＜CIN 2，后续按年龄分层每年检测1次；若结果均为阴性，可继续每年随访1次并持续2年，此后改为每3年随访1次，总随访时长至少25年。

CIN 2的主要治疗方式分为两类：①保守性治疗：包括消融治疗（激光、冷冻、热凝、电凝等）及光动力治疗等；②子宫颈切除性治疗：主要术式为环形电切术（loop electrosurgical excision procedure, LEEP）和冷刀锥切术（cold knife conization, CKC）。

消融治疗具有操作简便、无需麻醉或仅需局部麻醉、术后恢复快等优势，但无法获取组织学标本，不能开展病理学评估。研究显示，CO₂激光消融与LEEP的临床疗效及妊娠结局均无显著差异，宫颈冷冻、热凝治疗同样是CIN 2的有效治疗手段。一项系统综述显示，HSIL患者接受消融术（冷冻、热凝、激光）后，病变持续/复发风险显著高于切除性治疗（RR=1.65，95%CI 1.25~2.19；随访12个月时RR=1.78，95%CI 1.27~2.51），二者安全性相当。因此需在全面排除浸润癌和腺上皮病变风险后，谨慎选择消融治疗。

消融治疗适应证：①SCJ和病灶完全可见；②宫颈管内无组织学证实的高级别上皮内病变；③全部病变均在可治疗范围内。治疗前需排除浸润癌可能。若病灶范围超过宫颈表面积75%、病变向颈管内延伸、合并腺上皮病变、有HSIL治疗史，以及处于妊娠期、急性炎症期，均不适宜行消融治疗。

消融治疗注意事项：①术前需再次评估病史、细胞学结果、阴道镜印象、组织病理及治疗适应证，签署知情同意书；②治疗宜在月经干净后进行，术前3天避免性生活、阴道冲洗及用药；③可采用宫颈局部麻醉（宫颈内阻滞或宫颈旁阻滞）；④术中密切观察患者反应，部分患者可出现短暂迷走神经兴奋症状，如脸红、头晕、头痛等，多数患者伴轻微下腹坠痛，一般可自行缓解；⑤术后可出现不同程度阴道排液，多在10～20天缓解；若出现发热、异常出血或严重盆腔疼痛，应及时复诊。术后1个月禁止性生活、游泳及盆浴，通常无需常规使用抗生素，既往有盆腔炎者可酌情预防用药。治疗后需按常规定期随访。

光动力疗法（photodynamic therapy, PDT）是一种依托光敏剂、特定波长光源与组织内氧分子协同作用的药械结合靶向治疗技术。其主要优势在于对宫颈结构损伤小，对流产、早产等不良妊娠结局影响较轻，适用于年轻、有生育需求的女性。

根据给药途径与光敏剂不同，目前临床常用的PDT主要有三类：①5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）：国内一项前瞻性队列研究显示，ALA-PDT治疗CIN 2患者，6个月病变消退率可达92%。②血卟啉注射液光动力疗法（HpD-PDT）：国内一项小样本研究显示，经HpD-PDT治疗并随访12个月，CIN 2、CIN 3病变消退率分别为100%和84.2%，但治疗后需严格避光。③氨酮戊酸己酯光动力疗法（HAL-PDT）：采用光敏剂与阴道内冷光源一体化自动装置。一项全球多中心、随机双盲安慰剂对照研究显示，经1～2次HAL-PDT治疗后，CIN 2患者病变消退率为95%。

PDT适应证：年轻、有生育需求的女性；宫颈SCJ及病变上界完全可见；无宫颈管内HSIL；无浸润癌及腺上皮病变。病变范围较大者需慎重选择。推荐使用经国内外权威机构认可、临床试验证实可用于CIN 2治疗的PDT方案。

禁忌证：细胞学或组织学提示腺上皮病变、浸润癌，或临床高度怀疑恶性病变者；对红光等相关光源过敏者；卟啉症患者或对ALA、凝胶及制剂成分过敏者；妊娠及哺乳期女性。

目前PDT治疗CIN 2的证据多来自小样本研究及少量随机对照试验，其长期安全性以及与切除性治疗的对比数据，仍有待更多高质量研究进一步验证。

子宫颈切除性治疗主要可选择环形电切术（LEEP）或冷刀锥切术（CKC），二者临床疗效及术后病变残留、复发风险相当。但为减少手术对未来妊娠的不利影响，有生育需求的CIN 2女性建议优先选择LEEP；若筛查结果、阴道镜印象或组织病理学结果不除外子宫颈浸润癌，可根据情况选择CKC术。

多项研究证实，子宫颈切除性治疗可能增加早产、胎膜早破、低出生体重儿等不良妊娠结局，且不良妊娠风险与宫颈组织切除深度呈正相关。研究显示，早产风险随切除深度增加而升高，切除深度每增加1mm，早产风险约增加6%；瑞典一项研究亦发现，切除深度在3～10mm之间时，早产风险无明显差异，超过10mm后，每增加1mm，早产风险增加15%。宫颈切除深度需以完整覆盖病变上界及转化区为核心原则，同时兼顾生育需求：研究表明，＜30岁女性中1型/2型转化区占比达85.7%，因此该年龄段CIN 2女性，采用约10mm的切除深度，通常可在保证治疗效果的同时，最大限度降低对未来妊娠的不利影响，具体仍需结合个体宫颈解剖特点灵活调整。

子宫颈切除性治疗适应证：随访观察期间任一节点检出CIN 3+；随访观察满2年CIN 2未自然消退；病变范围扩大、延伸至宫颈管内，或阴道镜下无法观察病变上界、SCJ不可见；治疗后复发的CIN 2；以及因担心肿瘤进展风险，不愿接受随访观察的患者。

子宫颈切除性治疗后妊娠时机：研究显示，LEEP术后6个月、CKC术后9个月，宫颈组织可修复至术前90%的长度。临床数据提示，宫颈切除性治疗后至妊娠时间＜14个月，早产风险升高；＜15个月，胎膜早破风险升高；国内一项研究进一步证实，术后＜12个月妊娠，或妊娠中期宫颈长度＜25mm，是预测胎膜早破和早产的独立危险因素。因此，建议宫颈切除性治疗后6~12个月再计划备孕，妊娠期需动态监测宫颈管长度；不建议常规行预防性宫颈环扎术，以避免对宫颈造成二次损伤。

妊娠期女性免疫系统与生理机能均处于特殊状态。目前尚无证据表明，妊娠本身会加速子宫颈癌前病变进展，亦无证据显示妊娠期上皮内病变会影响妊娠结局。对于经组织学确诊的妊娠合并CIN 2，临床以随访观察为主；分娩方式需严格依据产科指征决定，CIN 2并非选择性剖宫产的指征。

当妊娠期出现非产科因素阴道出血、同房后出血；肉眼观察宫颈外观异常、盆腔检查明显异常；或宫颈癌筛查结果异常时，均需转诊至阴道镜检查。妊娠期阴道镜检查的核心目的是排查子宫颈癌，检查时间无严格限制，但因妊娠晚期宫颈暴露困难，优先选择妊娠早中期进行；需注意，妊娠期禁止行宫颈管搔刮（ECC）。

妊娠期阴道镜检查建议由经验丰富的医师操作，操作流程与非妊娠期一致。术前需与患者充分沟通，明确告知检查目的、风险及注意事项，获得知情同意后再行操作，并做好活检及出血应急处理准备。对于3%～5%醋酸涂抹后已呈现典型高级别病变特征的部位，复方碘染色可无需常规进行；若可疑存在高级别病变或更严重病变，需行宫颈活检，推荐采用微量活检钳，在病变最明显部位取样。若阴道镜检查后出现出血量多、腹痛等异常情况，需及时就医就诊。

对于经宫颈活检组织学确诊为CIN 2的妊娠期患者，建议每间隔12周左右复查宫颈细胞学及阴道镜检查，持续至妊娠晚期；产后6周需再次全面评估宫颈细胞学及阴道镜情况。若复查时细胞学提示可疑浸润癌，或阴道镜下观察到宫颈局部病变进展，推荐重复宫颈活检，进一步明确病变性质及程度。

绝经后女性因雌激素缺乏，可出现下生殖道萎缩、病变多隐匿于宫颈管内、宫颈管搔刮（ECC）敏感性降低等情况，导致阴道镜下活检漏诊CIN 2+的风险显著升高。研究显示，≥45岁女性中，CIN 2+漏诊率达54.5%，行LEEP术后进一步检出CIN 2+的风险增加17.7%。国内研究亦提示，≥50岁、组织学提示LSIL且持续2年及以上的患者，行宫颈锥切术后，病理升级为HSIL的比例达34.56%，其中CIN 2占11.76%、CIN 3占22.79%，充分说明绝经后女性阴道镜检查对高级别病变的漏诊风险较高。此外，绝经后女性还需高度警惕子宫颈癌的漏诊，国内一项研究表明，≥50岁经阴道镜活检诊断为宫颈HSIL的患者，行宫颈切除性治疗后，最终确诊为子宫颈浸润癌的比例达11.5%。

鉴于绝经后女性阴道镜诊断准确性下降，高级别病变及浸润癌漏诊风险显著增高，在充分评估患者身体状况、排除手术禁忌证的前提下，绝经后CIN 2女性首选宫颈切除性治疗。无相关禁忌证时，可在治疗前给予1~2周局部雌激素制剂预处理，以改善下生殖道萎缩状态，提高手术安全性及疗效。全子宫切除术不作为CIN 2的首选治疗方案，仅在以下情况可考虑选用：HSIL病灶残留、下生殖道严重萎缩导致重复宫颈切除性手术难度大、HSIL合并其他需手术治疗的妇科疾病，以及术后无法配合随访或随访依从性极差的患者。

因感染人类免疫缺陷病毒（HIV）导致的免疫抑制患者，或自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、风湿性关节炎等）需长期服用免疫抑制剂的患者，其HPV持续感染风险、病变进展风险及治疗失败风险均会显著升高。尽管抗逆转录病毒药物治疗HIV可能在一定程度上提高CIN病变的消退概率，但目前针对此类人群的相关研究证据仍较有限。因此，该人群采用保守观察策略需格外慎重，需综合考量疾病自身风险与免疫功能状态对治疗效果及预后的影响，核心管理原则为个体化评估、强化监测或积极干预，确保治疗方案与患者免疫状态、疾病风险相适配。

对CIN 2患者的长期随访队列研究显示，保守观察组与切除性治疗组在2年内的子宫颈浸润癌累积风险无显著差异。但随访延长至20年时，保守观察组的浸润癌累积风险明显高于切除性治疗组，该差异在≥30岁女性中更为显著。因此，无论CIN 2患者选择何种治疗方式，术后长期规范随访均至关重要，是及时发现病变残留、复发及进展，降低浸润癌风险的关键。

对于具备长期随访条件的患者，推荐术后6个月行以HPV为基础的检测（单独HPV检测或HPV联合细胞学检测）。若检测结果为阳性，需进一步行阴道镜检查，明确有无病变残留或复发；若检测结果为阴性，推荐后续每12个月行1次以HPV为基础的检测。当连续3次检测均为阴性后，可调整随访间隔为每3年1次，总随访时长需持续至少25年。对于年龄超过65岁、已完成25年规范随访，且健康状况允许的患者，可继续维持每3年1次的随访频率，持续监测病情变化。需重点注意，无论随访阶段如何，只要HPV检测结果为阳性，均需及时行阴道镜检查评估。

告知患者CIN 2治疗后5年内复发风险约5%～10%，强调规范长期随访的重要性；性生活全程使用避孕套可显著提升CIN 2消退率（53%vs35%）与HPV清除率（23%vs9%）；建议＜45岁女性接种预防性HPV疫苗。意大利一项前瞻性研究显示，术后4年未接种疫苗组临床复发率为6.4%，接种疫苗组仅1.2%，复发风险显著降低81.2%。同时鼓励患者戒烟、保持规律运动。此外，临床研究显示约40%的患者会出现焦虑情绪，应根据需求提供专业的心理咨询与支持。