医生手记 | 铂敏感复发性卵巢癌的管理策略：手术+靶向+免疫…多管齐下综合对抗

卵巢癌是严重威胁女性健康的“隐形杀手”，在女性生殖道恶性肿瘤中，其发病率位居第3位，病死率却高居首位。多数卵巢癌患者在初始治疗后会复到了发，其中铂敏感复发性卵巢癌的管理，对延长患者生存期、提高生活质量意义重大。案例分享： ➤先来看一个真实病例：54岁的张女士，4年前因腹胀纳差就诊，被确诊为晚期卵巢高级别浆液性癌。当时病情较为严重，腹腔内有大量腹水，腹部膨隆呈蛙腹状，经过手术（达到RO切除）、紫杉醇联合铂类化疗及贝伐珠单抗维持治疗后，病情缓解，无化疗间期达42个月。然而在2024年，张女士出现右侧心膈角淋巴结转移，面对这一情况，医生团队经过全面评估，采用了胸腔镜手术切除复发病灶，术后继续给予含铂化疗及氟唑帕利二线维持治疗，目前病灶完全缓解。这个病例也凸显了如今卵巢癌治疗的复杂性与多学科协作的重要性。下面，就为大家详细介绍铂敏感复发性卵巢癌的管理策略。一、定义铂敏感复发性卵巢癌指的是卵巢癌患者在完成初次含铂化疗后达到临床缓解状态，停止铂类化疗6个月以上，疾病再次复发的情况。以往无铂间期（PFI）常被用于预测患者对后续化疗药物的反应以及生存预后。传统观点认为，PFI越长，患者对后续治疗的反应往往越好，整体治疗效果也更优。但随着卵巢癌维持治疗模式的兴起，在PFI这段时间内，患者通常会接受贝伐珠单抗或PARP抑制剂等药物治疗。维持治疗出现耐药情况后，PFI的疗效预测意义受到了挑战。在当前的治疗环境下，PFI是否还能精准预测疗效，仍有待进一步研究加以证实。二、治疗前全面评估 01 一般情况评估：治疗前，医生会全面评估患者的年龄、血清白蛋白水平、CA125水平，以及是否合并严重内科疾病、重要器官功能是否受损等。这些信息有助于判断患者对后续治疗的耐受能力。比如，年龄较大且合并多种内科疾病的患者，在选择治疗方案时，需充分考虑身体能否承受。 02 既往病史评估：详细回顾患者的既往病史对制定复发后的治疗决策至关重要。医生会了解初次或既往手术的范围、是否达到无肉眼可见肿瘤、残余病灶的情况、基因检测结果（BRCA突变，HRD状态)、组织病理学类型[对于特定病理类型，如卵巢的透明细胞癌、子宫内膜样癌和黏液性癌，若判定为铂敏感复发性卵巢癌，可考虑进行肿瘤组织的错配修复缺陷（MMR）或微卫星不稳定性（MSI）检测，以筛选免疫治疗的优势人群]、手术后辅助治疗方案及疗程数、末次使用含铂化疗的时间，以及初始或既往治疗后的疗效评价。这些信息能帮助医生全面了解病情发展，为制定精准治疗方案提供依据。三、多元化治疗方案 01 手术治疗：多项临床试验表明，对于部分铂敏感复发性卵巢癌患者，二次肿瘤细胞减灭术（SCS）可能带来生存获益。如DESKTOP-Ⅲ试验，纳入407例首次铂敏感复发性卵巢癌、AGO评分阳性患者，结果显示手术组中位OS为53.7个月，非手术组为46.0个月；手术组达到R0切除者中位OS可达61.9个月，未达到者仅为27.7个月（达到RO切除患者预后提升近3倍）。SOC-1试验针对PFI超过6个月的首次铂敏感复发性卵巢癌患者，采用iMODEL评分和PET-CT评估，结果显示手术组中位PFS为17.4个月，非手术组为11.9个月。哪些患者适合做二次手术？并非所有患者都适合SCS，目前NCCN指南推荐，铂敏感复发性卵巢癌患者若初次化疗结束后超过6个月、一般情况良好、无腹水且孤立病灶可完全切除，可考虑实施SCS。因此如何筛选能做到RO切除的患者就尤为重要，这里有一些客观的评分工具可用，推荐使用AGO评分、iMODEL评分筛选可能从SCS中获益的患者。SCS手术难度大，对术者技能要求高，需由经验丰富的妇科肿瘤医师在规范的妇科肿瘤中心，与多学科团队协作完成。 02 化疗：铂敏感复发性卵巢癌患者化疗，推荐选择以铂类为基础的联合化疗方案，如卡铂/吉西他滨、卡铂/紫杉醇、卡铂/多柔比星脂质体、顺铂/吉西他滨等。复发性卵巢癌对铂类化疗的反应与无治疗间期有关，间期越长，化疗效果越好。 03 腹腔热灌注化疗（HIPEC）： HIPEC是结合腹腔化疗、热效应、物理灌洗冲刷治疗腹腔内肿瘤的手段，旨在消除肿瘤细胞减灭术后的腹腔微小残留病灶。近期《柳叶刀-肿瘤学杂志》发布的CHIPOR多中心随机对照Ⅲ期试验表明，铂敏感复发性卵巢癌患者在理想的SCS术后联合HIPEC（41±1℃的2L/m2血清中含75mg/m2顺铂，持续60分钟），能显著提升总生存期。因此，接受SCS达到R0的铂敏感复发性卵巢癌患者可考虑联合应用HIPEC。 04 靶向治疗：（1）贝伐（珠）单抗：贝伐（珠）单抗是抗VEGF的单克隆抗体，能抑制肿瘤血管生长。OCEANS研究显示，对于首次铂敏感复发性卵巢癌患者，化疗联合贝伐（珠）单抗组中位PFS显著高于单纯化疗组。对于既往一线使用过贝伐（珠）单抗的铂敏感复发性卵巢癌患者，再次使用仍可改善PFS。因此，推荐在化疗基础上联合贝伐（珠）单抗治疗，并继续维持治疗。（2）PARP抑制剂：多个大型随机对照Ⅲ期临床研究表明，铂敏感复发性卵巢癌患者经含铂化疗达到CR或PR后，使用PARP抑制剂维持治疗，可改善预后。目前指南推荐此前未使用过PARP抑制剂，推荐使用其维持治疗；若既往有PARP抑制剂使用史的患者（一线维持用药），复发治疗后是否用PARP抑制剂维持治疗，仍有待进一步研究。另外，注意目前PARP抑制剂维持治疗的循证医学证据主要来源高级别浆液性腺癌和高级别子宫内膜样腺癌。 05 免疫检查点抑制剂：（1）单药治疗：目前免疫检查点抑制剂（ICIs）单药在卵巢癌治疗中的疗效并不理想。如KEYNOTE-100研究评估帕博利珠单抗在复发性卵巢癌中的疗效，总人群客观缓解率（ORR）仅为8%。（2）联合治疗：相关研究主要集中在ICIs与抗血管生成药物或PARP抑制剂联合。但目前这些研究多为小样本单臂探索性研究，确切疗效还需更多大规模临床研究验证。因此，目前不常规推荐ICIs单药治疗铂敏感复发性卵巢癌，ICIs联合治疗也暂不推荐。四、多学科诊疗（MDT）模式铂敏感复发性卵巢癌患者的病情较为复杂，治疗手段丰富多样，涉及手术、化疗、维持治疗、靶向治疗以及免疫治疗等多个领域。多学科诊疗（MDT）模式通过定期组织固定人员在特定时间和地点召开会议，汇聚各学科的最新研究进展，综合考虑患者的疾病分期、家庭经济状况、身体和心理状况等因素，权衡各种治疗方案的利弊，从而制定出科学、规范且个体化的诊疗方案。欧美发达国家的实践经验表明，MDT模式能够显著改善恶性肿瘤患者的预后，提高患者对治疗的依从性和满意度。因此，临床上推荐对铂敏感复发性卵巢癌患者采用MDT诊疗模式。五、总结铂敏感复发性卵巢癌的治疗是一个复杂的系统工程，需要综合考量患者、医生和疾病等多方面因素。其治疗的核心目标在于延长患者的无铂间期（无化疗间期），提高患者的生活质量。随着医学研究的持续深入，PARP抑制剂、贝伐（珠）单抗等药物在维持治疗中的应用日益广泛。展望未来，不断探索新的联合治疗方案和作用靶点，有望为铂敏感复发性卵巢癌患者带来更多的治疗希望和更好的治疗效果。