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妊娠期高血压的筛查与应对:妇产科医生的实战指南
2024-07-05
作者:赵通
标签:
妊娠期并发症
  
来源:妇产科网微信公众号
浏览量:1284
妊娠期高血压疾病(Hypertensive disorders of pregnancy,HDP)每年影响高达3%-10%的孕妇,并且与孕产妇和胎儿发病率及死亡率增加相关。本指南是澳大利亚和新西兰产科医学会(Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand,SOMANZ)的更新版本,内容包括孕早期联合筛查子痫前期风险、使用药物和非药物预防性措施、血管生成标志物的临床应用以及HDP的长期护理等建议,共分为八个部分: PART 01 妊娠期高血压疾病的定义 关于HDP定义的建议与本指南的前9版基本一致,并基于专家共识,新指南增加了隐匿性高血压的定义。 妊娠期高血压定义为收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,应每间隔四小时并测量三次以确认真正的高血压,以免导致过度治疗。 重要的更新点包括以下几点(表1): 蛋白尿是子痫前期的公认特征,但不是诊断子痫前期的必要条件。关于将血管生成标志物作为子痫前期诊断标准的数据仍然有限。 作为新发高血压初步评估应进行以下检查: •血常规-对于明显血小板减少或血红蛋白明显下降,应考虑进行弥散性血管内凝血和/或溶血(凝血功能、乳酸脱氢酶和纤维蛋白原等); •电解质、尿素和肌酐,肝功能; •尿蛋白检测可作为初步筛查工具,但如果临床怀疑HDP,则应进行尿蛋白定量分析(即尿蛋白与肌酐比值[uPCR]); •如果当地有条件可以检测血管生成标志物(例如可溶性血管内皮生长因子受体[sFIt-1]与胎盘生长因子[PlGF]的比率),临界值<38可以帮助排除妊娠20周后患子痫前期的风险; •胎儿评估-超声检查胎儿生长情况、羊水量(使用羊水指数或最大羊水深度)、脐动脉多普勒,以及评估胎心监护。 PART 02 子痫前期风险的筛查 应在妊娠早期评估女性患子痫前期的风险,以便考虑预防策略(1B)。有些临床因素可能有助于确定女性是否面临更高的子痫前期风险(见表2)。可以进行孕早期综合筛查(综合孕期表现、生物标志物和超声评估)来完善风险评估(2B)。如果临床评估和孕早期综合筛查的风险相互矛盾,临床医生应与患者讨论预防策略的风险和潜在益处。 PART 03 子痫前期的预防 建议在已确定有子痫前期高危风险的女性中,于孕16周前开始服用阿司匹林(1B),睡前口服150mg(2C)直至孕34周。我们还建议每日膳食钙摄入量少于1克的女性应补充钙剂(1C)。除阿司匹林和补充钙剂外,还建议根据自身情况: 1.孕妇应进行规律的中等强度(每周150分钟)体力活动,避免过度劳累。安全的运动包括快走、游泳、固定式自行车、轻度有氧运动、瑜伽、普拉提等,其他运动取决于孕期的运动耐受情况; 2.避免在高温(年气温的90~95百分位以上)下进行剧烈的体力活动,确保运动期间充足的水分补充; 3.避免有腹部创伤风险(柔道、武术、网球、棒球等)或高跌倒风险的运动(溜冰、滑雪、竞技自行车),避免需要突然加速或减速的运动; 4.避免可能导致缺氧的体力活动,如高海拔运动、潜水等。患有紫绀型呼吸系统或心血管疾病的孕妇尤需重视此项; 5.孕20周后,避免长时间处于仰卧位的运动。 PART 04 子痫前期的诊断 本指南建议对妊娠期蛋白尿评估中使用尿白蛋白与肌酐比值(uACR)以及血管生成标记物。定量检测标准是uPCR≥30mg/mmol(1B)。 对怀疑20周以上的子痫前期的妇女中,sFlt-1:PlGF比率<38可以在一个月内排除子痫前期(2D)。不建议使用sFlt-1:PlGF比率(>85)来诊断子痫前期、确定胎儿结局以及疾病严重程度、分娩时间以及无症状妇女的常规筛查(2D)。目前两种血管生成生物标志物(sFlt-1:PlGF比率和单独的PlGF)并未普及。 PART 05 妊娠合并慢性高血压或妊娠期高血压管理 我们建议妊娠合并慢性高血压或妊娠期高血压患者应将血压控制在≤135/85mmHg的目标范围内(1C)。对于稳定的妊娠合并慢性高血压或妊娠期高血压的女性进行家庭血压监测(HBPM)(1B)。但使用HBPM不应减少产检次数。 拉贝洛尔、甲基多巴和/或硝苯地平等口服药物可用于管理稳定的高血压(妊娠期高血压、妊娠合并慢性高血压、子痫前期非重度高血压)(2C),药物的选择应根据可用性、临床病史进行个性化选择(表4)。 目前没有足够的数据表明,稳定的妊娠合并慢性高血压或妊娠期高血压,且胎儿健康的女性在37+6周前进行计划分娩。分娩时间的决定应根据女性的临床病史进行个性化选择(2D)。 进行动态血压监测,可以排除妊娠期白大衣高血压(不存在子痫前期、妊娠合并慢性高血压或妊娠期高血压)。 PART 06 子痫前期的管理 针对子痫前期管理的9个关键临床问题提出了建议。在管理稳定型子痫前期女性的高血压时,可口服拉贝洛尔、甲基多巴和/或硝苯地平(表4-5)(2C)。在管理严重妊娠期高血压(≥160/110mmHg)时,推荐使用短效制剂,如静脉注射肼苯哒嗪、静脉注射拉贝洛尔、口服速释硝苯地平或静脉注射二氮嗪(2C)。强烈建议有子痫风险的女性使用硫酸镁(表6、表7)(1A)。 子痫前期女性的分娩时间应根据母体和胎儿的指征确定。妊娠≥37周病情出现恶化时应考虑终止妊娠;妊娠<37周应根据母体和胎儿的病情决定是期待治疗或立即分娩,并权衡早产带来的风险(2D)。对小于34周的孕妇使用皮质类固醇激素促进肺成熟(2A);小于30周的孕妇,强烈建议使用硫酸镁进行胎儿神经系统保护(2A)。 由于子痫前期是静脉血栓(VTE)的危险因素,因此必须考虑对患有子痫前期的妇女进行VTE预防。 PART 07 产后临时护理 值得注意的是,患有HDP的妇女与没有HDP的妇女在产后护理方面存在显著差异。不建议在产后疼痛管理中常规使用非甾体抗炎药(2C)。在住院病人中,如果有临床指征(肺水肿、体液过多的临床特征)可以考虑短期使用袢利尿剂(2C)。 目前没有足够的数据表明哪种药物在产后高血压管理中更具有优势。产后继续使用产前使用的抗高血压药,此外产后也可使用依那普利。

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