2024-06-14
作者：端娅
来源：妇产科网
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患者，何女士，24岁，于2022年11月3日就诊我院
主诉：痛经进行性加重一年
现病史：患者既往月经规律，偶有经间期流血，近一年，痛经进行性加重，VAS评分10分，每次均需服止痛药或打止痛针才能缓解，虽经多次冶疗，仍呈进行性加重。性生活正常，有性交痛，但能忍受，门诊以痛经待查，完善相关辅助检查。
既往史：既往体健，否认慢性病及传染性疾病病史，否认手术及外伤史，否认输血史，过敏药物：头孢。
月经史：月经初潮13岁，平素月经周期规则，月经周期28-30天，经期4天，量中，痛经（10分）。
生育史：已婚，0-0-0-0
家族史：否认家族中有遗传性疾病史
体格检查：T 36.5℃，P 91/min，R 20/min，Bp 116/80mmHg。发育正常，营养中等，心、肺正常，腹软，肝、脾肋下 未扣及，脊柱、四肢无畸形，神经反射正常。
专科查体：外阴发育正常，阴毛如女性型分布，阴道通畅，少量稀薄分泌物，宫颈光滑，无举痛，子宫前位，正常大小，无压痛，左附件区增厚，无压痛。
辅助检查：
（经阴道三维探查）宫体前位，大小约5.5cm*5.2cm*3.8cm，宫壁回声均匀，未见明显占位。宫内膜厚约1.4cm（双层），宫腔无分离。CDFI：子宫壁未见异常血流信号。
左侧卵巢大小5.3cm*4.2cm*4.5cm，内见大小约4.4cm*3.5cm无回声，内见分隔，透声差。
右侧卵巢大小约3.8cm*2.6cm*2.3cm。内见卵泡大小1.1cm*1.0cm，右侧附件区未见明显异常包块。
盆腔探及厚约1.5cm积液性无回声区。
肿瘤标志物：CA125：31.25U/ml，CA15-3：18.51U/ml，CA19-9：67.82U/ml，甲胎蛋白：1.3ng/ml，癌胚抗原：1.1ng/ml，人附睾蛋白4：74.62pmol/l，ROMA（绝经前）：17.93%，ROMA（绝经后）：25.23%。
初步诊断：
1.左卵巢子宫内膜异位囊肿？
2.痛经
3.盆腔少量积液
