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孙大为教授:挑战传统医疗模式,转变观念倡导“妇科手术加速康复”
2021-11-09
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近十余年来,加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。ERAS 的临床实践表明,其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础,既要体现以加速康复为主要目的核心理念,也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况,更需要开展深入的临床研究以论证ERAS 相关路径的安全性、可行性及必要性。在国内,ERAS已得到迅速普及和应用,并有相关指南发布,但主要集中在结直肠外科、胰腺外科、肝胆外科等领域;在妇科手术中,已有初步的临床实践和经验。在此背景下,从我国妇产科临床实际出发,参考国内外临床研究的结果,并结合其他学科的ERAS指南,制定了《妇科手术加速康复的中国专家共识》,以期为临床工作提供参考和指导,推动ERAS在我国妇科手术领域中规范、有序开展。中国妇产科网有幸邀请到妇科手术加速康复中国专家共识的执笔专家之一孙大为教授就妇科手术加速康复相关问题与大家进行了深入交流和探讨。


加速康复外科理念进步飞跃,推动中国妇产科学界进程

在妇产科领域,加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的提出是升级性进步, 2019年2月,在郎景和院士的带领下组织了全国相关的妇科手术专家,共同讨论制定了《妇科手术加速康复中国专家共识》,主要根据中国妇产科专家委员会对于加速康复指导意见点评做出共识。ERAS理念已经推出了近20年,由丹麦外科医师Kehlet H于1997年首次提出,即通过基于循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施,减少手术创伤及应激,减轻术后疼痛,促进患者早期进食及活动,缩短患者术后恢复时间。在2005年,ERAS理念由中国外科专家黎介寿院士引入到中国。经过十几年不断推广和经验积累,尤其在妇产科手术领域已经积累了八九年经验。这项工作有三层意义,一是从整个外科手术学的理念上就是一个大革命。在传统现代外科,上个世纪初主要以麻醉、输血和抗生素作为主要康复手段,而加速康复外科是针对性进行围手术期管理。现在,除了注重治疗和康复外,也注重人文关怀。即医生在治病过程中,不仅要注重治疗效果,还要注重病人的身心健康及恢复程度。二是从社会人文情况来说,随着医疗费用的增长,病人所能承受经济能力有限;加速康复以减轻病人经济负担作为主要的路径。三是在诊治过程中,如何减少病痛、如何保证病人生活质量,这是现代医学需要重视的。故而制定中国专家指导意见,将推动中国妇产科学界进程,尤其是手术方面,可能是一个大的提升。


依照循证医学证据,以最少的代价减少病人痛苦

加速康复是综合性处理方式,依照循证医学证据,以最少的代价来完成手术作为前提。目前为止,术前准备虽无法做到完美,但是从疼痛方面已经能够解决预处理、胃肠道恢复、人文关怀三个主要问题。预处理即在手术前提前12小时,给予非甾体抗炎药,降低病人的痛阈值。在手术中,尽量少用吗啡类的药物,以便用各种方法做分层次麻醉,术后三天给予持续性镇痛。胃肠道系统按照现有的医学理论是仅次于中枢神经系统第二大系统,手术对其干扰性也较大。故减轻病人术后消化系统的不适也是一个重要任务。所以,在保证病人体液平衡、胃肠功能正常的前提下,术前不做肠道准备。如何能让病人接受加速康复理念?如何使病人和医生更好地配合?这是术前必要做的宣传和教育工作。


加速康复最基本目的是减少病人的痛苦。从专业医生角度来讲,最重要就是手术方式的选择,以微创手术方式作为首选,如腹腔镜手术、阴式手术,在基础层面上减少病人的创伤。术中选择麻醉方式也较为重要,早在2016年,中华医学会麻醉分会就已经制定了麻醉科加速康复的专家指导意见。在最新版本中,单独对妇科手术针对性麻醉方式选择提出指导意见,以便加速康复。



提升病人围手术期的幸福指数,减少ERAS在术中的影响

疼痛是手术应激的主要因素之一,可加重胰岛素抵抗、延迟患者术后早期活动、增加术后并发症发生率、延长住院时间,并可能发展为慢性疼痛,降低患者术后的生命质量,因此,围手术期疼痛管理是ERAS的重要内容。随着现在医学专业分得越来越精细,医生也只对自己的专业领域擅长。如果做加速康复就要深入了解疼痛产生的原理和疼痛在手术中的影响。痛觉感受器受到刺激后,冲动沿神经纤维上行至脊髓神经元;自此发出的神经纤维交叉至对侧继续上行,最终到达大脑皮质感觉区。所以在麻醉过程中,不止要对大脑皮层进行抑制,而且要对脊髓神经元进行抑制。


病人对于疼痛是有心理预期的,而痛觉的传导会受到炎症因子和镇痛药等的影响,所以在麻醉中可以对这种预期进行干预。在干预的过程中,优先采用非甾体抗炎药而不是“鸦片类药物”。另外时间要足够长,从术前12小时一直到术后三天都给予镇痛药物。这样能够有效提升病人在围手术期的幸福指数。


孙大为 教授


中国医学科学院北京协和医院妇产科,主任医师,教授

中华医学会妇产科分会妇科内镜学组委员

中国医师协会妇产科分会内镜委员会常务委员

妇科单孔及NOTES腹腔镜学组组长

中国医师协会生殖医学专业委员会生殖外科学组副组长

中国医师协会妇产科分会加速康复外科专业委员会副主任委员

中国医药教育协会加速康复外科专业委员会副主任委员

中国医学装备协会智能装备技术分会常务委员

世界华人妇产科医师协会委员

《中华腔镜外科杂志》副总编辑


主编医学专著《妇科单孔腹腔镜手术学》及《经阴道腹腔镜手术的探索与实践》

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