2023-09-23
作者：妇产科网
来源：妇产科网
浏览量：6749
患者赵女士，29岁，已婚，公司文员。因“痛经16年，加重2年，清宫术后1月”于2022-02-24就诊于华中科技大学同济医学院附属同济医院门诊就诊。
现病史：
患者平素月经规律，13岁初潮，7/31-32天，量多，伴痛经，末次月经2022年2月23日。患者于初潮时即伴痛经，尚能忍受。近两年疼痛加重，伴明显腰骶部坠胀。需口服止痛片，近期效果不佳。婚后2021-5-26我院行超声检查提示：子宫腺肌瘤可能（宫底后壁可见5.3cm*3.3cm*5.0cm低回声）。于我院门诊给予GnRHa治疗6疗程后建议积极备孕。2022-1-11因“稽留流产”行清宫术。为求进一步诊疗，遂来门诊。
既往史：
既往体健，否认手术外伤史，否认肝炎、心脏病、糖尿病等疾病史，否认食物药物过敏史，无输血史。
月经婚育史：
月经初潮13岁，7/31-32天，量中，VRS评分II级。已婚，G1P0A1，稽留流产一次，有生育要求。
家族史：
母亲曾患子宫腺肌病，长年痛经，45岁时因经量过多导致重度失血性贫血当地行子宫切除术。
专科查体：
外阴：已婚未产型；阴道：通畅；宫颈：光滑，宫颈光滑，子宫平位，整体增大如孕2月大小，质硬，活动度差。双侧附件区未及明显异常。
辅助检查：
2023-2-24
血清肿瘤标志物：
CA125 81.6U/ml。
卵巢储备功能检测：
抗缪勒氏管激素（AMH）3.69 ng/ml；卵巢刺激素（FSH）6.27mIU/ml，促黄体生成素（LH）5.15mIU/ml，雌二醇（E2）40.04 pg/ml；窦卵泡数（AFC）8个。
2023-2-10超声提示：
子宫腺肌瘤（后壁及底部可见6.1cm*4.5cm*5.6cm）左侧卵巢囊肿（3.0cm*2.1cm*1.9cm）。
初步诊断：
1. 子宫腺肌病（局限型）
2. 稽留流产清宫术后
诊断依据：
1. 病史：痛经16年，加重2年。
2. 查体：外阴：已婚未产型；阴道：通畅；宫颈：光滑，宫颈光滑，子宫平位，整体增大如孕2月大小，质硬，活动度差。双侧附件区未及明显异常。
3. 辅助检查：CA125 81.6U/ml。超声提示：子宫腺肌瘤（后壁及底部可见6.1cm*4.5cm*5.6cm）左侧卵巢囊肿（3.0cm*2.1cm*1.9cm）。
