患者赵女士，29岁，已婚，公司文员。因“痛经16年，加重2年，清宫术后1月”于2022-02-24就诊于华中科技大学同济医学院附属同济医院门诊就诊。

现病史：

患者平素月经规律，13岁初潮，7/31-32天，量多，伴痛经，末次月经2022年2月23日。患者于初潮时即伴痛经，尚能忍受。近两年疼痛加重，伴明显腰骶部坠胀。需口服止痛片，近期效果不佳。婚后2021-5-26我院行超声检查提示：子宫腺肌瘤可能（宫底后壁可见5.3cm*3.3cm*5.0cm低回声）。于我院门诊给予GnRHa治疗6疗程后建议积极备孕。2022-1-11因“稽留流产”行清宫术。为求进一步诊疗，遂来门诊。

既往史：

既往体健，否认手术外伤史，否认肝炎、心脏病、糖尿病等疾病史，否认食物药物过敏史，无输血史。

月经婚育史：

月经初潮13岁，7/31-32天，量中，VRS评分II级。已婚，G1P0A1，稽留流产一次，有生育要求。

家族史：

母亲曾患子宫腺肌病，长年痛经，45岁时因经量过多导致重度失血性贫血当地行子宫切除术。

专科查体：

外阴：已婚未产型；阴道：通畅；宫颈：光滑，宫颈光滑，子宫平位，整体增大如孕2月大小，质硬，活动度差。双侧附件区未及明显异常。

辅助检查：

2023-2-24

血清肿瘤标志物：

CA125 81.6U/ml。

卵巢储备功能检测：

抗缪勒氏管激素（AMH）3.69 ng/ml；卵巢刺激素（FSH）6.27mIU/ml，促黄体生成素（LH）5.15mIU/ml，雌二醇（E2）40.04 pg/ml；窦卵泡数（AFC）8个。

2023-2-10超声提示：

子宫腺肌瘤（后壁及底部可见6.1cm*4.5cm*5.6cm）左侧卵巢囊肿（3.0cm*2.1cm*1.9cm）。

初步诊断：

1. 子宫腺肌病（局限型）

2. 稽留流产清宫术后

诊断依据：

1. 病史：痛经16年，加重2年。

2. 查体：外阴：已婚未产型；阴道：通畅；宫颈：光滑，宫颈光滑，子宫平位，整体增大如孕2月大小，质硬，活动度差。双侧附件区未及明显异常。

3. 辅助检查：CA125 81.6U/ml。超声提示：子宫腺肌瘤（后壁及底部可见6.1cm*4.5cm*5.6cm）左侧卵巢囊肿（3.0cm*2.1cm*1.9cm）。

诊疗思路：

患者已婚，渐进性加重痛经，根据病史、查体及辅助检查提示存在子宫腺肌病的可能。

治疗方案：

拟行GnRHa3个疗程+地屈孕酮片治疗。

实际治疗方案：

患者自身要求和疫情原因共同影响延长了两次GnRHa的治疗周期，GnRHa进行5个疗程治疗后来院随访，考虑到现阶段有生育需求，跟患者沟通后调整为地屈孕酮片口服治疗，方案为10mg，Bid，连续从经期第五天口服至第二十五天。

随访情况：

患者诊断明确，子宫腺肌病+不良孕产史，为控制患者痛经症状及满足短期内的生育需求，遂进行GnRHa+药物（达芙通，10mg，bid，月经第5-25天口服）并鼓励患者积极试孕。患者在地屈孕酮治疗期间痛经症状较前明显缓解，治疗3个月经周期后停药，停药一个月后发现自然妊娠，妊娠后检查各项指标正常，停止地屈孕酮治疗，目前孕25周，产检至今未发生妊娠期高血压、糖尿病等并发症。

2021年的中国专家共识建议：

罹患子宫腺肌病、生育力尚可、有生育需求的患者建议在指导试孕的同时进行缓解症状治疗。使用的药物包括氨甲环酸等止血药、口服避孕药、口服孕激素类药物、左炔诺孕酮宫内缓释系统、GnRH-a、中药。因此，对于本例中伴有不良孕产史的子宫腺肌病患者该如何进行生育指导和症状控制，目前尚无明确指导。就个人治疗经验，在遵循指南原则下，根据患者当下的需求，对于育龄期女性患者需要制定个体化诊疗方案。

包括以下：

1. 对于短期内有生育需求的子宫腺肌病患者，药物治疗是首选。在使用NSAID类药物缓解症状不佳的情况下可以使用GnRHa快速缓解症状并减少盆腹腔炎症反应，有利于自然受孕。对于本例中存在不良孕产史的患者，停用GnRHa治疗后使用地屈孕酮片长周期治疗持续缓解患者痛经症状的同时改善早期流产的不良结局。由于地屈孕酮的治疗剂量不影响HPO轴，不干扰正常排卵，对有生育要求患者的疼痛治疗方面具有独特优势。孕早期应用对于维持胚胎发育以及降低子宫敏感性，降低流产风险起着重要作用，同时长期服用地屈孕酮对肝脏功能影响小，不引起骨质疏松，是有生育需求的育龄期子宫腺肌病女性长期管理的优选药物之一。

2. 对于短期内无生育需求的腺肌病患者，存在药物治疗失败或者不能长期耐受者可选择保守性手术治疗并进行长期管理。保留子宫的手术在此主要指局灶性子宫腺肌病的腺肌瘤切除术、弥漫性子宫腺肌病的病灶减少术。为了延缓和减少复发，需要尽可能多的切除病灶。为了术中更好的进行子宫壁重塑以及减少术后妊娠子宫破裂风险，建议有生育需求的患者进行开腹手术。