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指南速递 | 2023 SOGC指南:单绒毛膜双胎妊娠的管理(No.440)
2023-10-13
作者:张文蕾、郑剑兰
标签:
超声检测及胎儿监护
  
来源:妇产科网
浏览量:9557
辅助生殖技术发展后,多胎妊娠更为常见,双胎妊娠多达35%。“2023 SOGC临床实践指南:单绒毛膜双胎妊娠的管理”主要提供了正常和复杂单绒毛膜双胎妊娠的循证治疗指导。本临床实践指南由SOGC母胎医学委员会监督,SOGC诊断成像和产科临床实践委员会审查,SOGC指南管理和监督委员会批准。 妇产科网翻译总结指南要点,供广大妇产科医生交流、学习: 关键信息 1.所有多胎妊娠应在妊娠110周-136周之间评估生存能力、胎龄、绒毛膜性和羊膜性。 2.所有单绒毛膜双胎妊娠应从妊娠16周始至分娩,每2周一次超声监测,以发现双胎输血综合征(TTTS)、双胎贫血-红细胞增多症序列征(TAPS)和选择性胎儿生长受限(sFGR)等并发症。超声检查应包括每个胎儿的生长发育、膀胱充盈、羊水量(胎膜两侧)、脐动脉和大脑中动脉多普勒血流值。 3.当发现单绒毛膜双胎并发症时,包括TTTS、TAPS、sFGR、单羊膜囊、不一致胎儿结构异常、无心畸形双胎或双胎之一胎死宫内(sIUFD)时,建议及时转诊至地区母胎医学部门及/或合适的地区胎儿治疗项目单位。 4.胎儿镜下胎盘血管交通支激光消融术是TTTS的最佳治疗方法。 5.无并发症的单绒毛膜双胎,应在妊娠36周-37周之间终止妊娠。除有剖宫产的产科指征外,可以阴道分娩。 6.单羊膜囊双胎应从具有生存能力开始密切监测,并应在妊娠33周左右选择性剖宫产。 摘要 本指南回顾分析正常和复杂单绒毛膜双胎妊娠的循证管理。 目标人群:单绒毛膜双胎或多胎妊娠的妇女。 好处、危害和成本:这些建议的实施将改善复杂和非复杂单绒毛膜双胎妊娠的管理,合理监测单绒毛膜双胎妊娠,及时准确地识别和处理单绒毛膜双胎并发症,降低围产期发病率和死亡率。与双绒毛膜双胎相比,建议对单绒毛膜双胎进行更频繁的超声监测。 证据:通过PubMed和Cochrane图书馆的适当主题词(双胎;单卵;超声检查;产前;胎盘;胎儿输血;胎儿死亡;胎儿生长受限)检索已发表的文献。结果仅限于系统评价、随机对照临床试验和观察性研究。没有日期限制,但仅限于英语或法语材料。 验证方法:内容和建议由主要作者起草并达成一致意见,SOGC董事会批准出版的最终草案。作者使用建议评估、发展和评估分级对证据的质量和建议的强度进行评级。 汇总 1.双胎妊娠的发病率和死亡率通常与以下因素有关(高): (1) 绒毛膜性; (2) 早产; (3) 胎儿生长受限; (4) 先天性异常。 2.几乎所有单绒毛膜胎盘在两根脐带根部之间都有血管交通支(高)。 3.除了早产和生长不一致外,绝大多数双胎并发症发生在单绒毛膜双胎妊娠中(高)。 4.约10%-15%的单绒毛膜双胎妊娠发生双胎输血综合征(TTTS)(高)。 5.TTTS的诊断基于羊水量和膀胱大小显著不一致的超声结果(高)。受血胎儿的心脏功能障碍或生长不一致通常同时存在,但不是诊断的基本标准(高)。 6.胎儿镜下激光消融胎盘血管吻合术是妊娠28周-30周前出现TTTS的最佳治疗方法,而不是羊膜缩小术或隔膜造口术(高)。 7.Solomon激光技术降低了TTTS复发和双胎贫血-红细胞增多症序列(TAPS)的风险(高)。 8.4%-5%的单绒毛膜双胎妊娠会自然发生TAPS(中度)。它通常比TTTS在妊娠期发生得晚(一般在妊娠24周-26周后)(中度)。TAPS可能与TTTS共存,据报道,继发于TTTS胎儿镜激光激光治疗不完全后的发生率可高达13%(高)。 9.TAPS的超声特征是两胎儿的大脑中动脉收缩期峰值流速越来越不一致,提示一个胎儿贫血,另一个胎儿红细胞增多,通常没有羊水量的明显差异(高)。其他迹象可能包括不同的胎盘回声和受血儿的“星空”肝脏(中度)。 10.单绒毛膜双胎妊娠中的选择性胎儿生长受限(sFGR)被定义为双胎之一的估计胎儿体重<第3个百分位,或以下四项中的至少2个(高): (1)任一胎儿体重<第10个百分位; (2)任一胎儿腹围<第10个百分位; (3)两胎儿体重相差≥25%; (4)较小胎儿的脐动脉搏动指数>第95个百分位。 11.在单绒毛膜双胎中,估计胎儿体重相差>25%和脐动脉多普勒波形异常是不良围产期结局的独立危险因素(高)。 12.双胎反向动脉序列(TRAPS)的超声检查特征是无定形的,通常是水肿胎儿心脏通过胎盘“动脉-动脉”血管吻合支逆行灌注到健康的“泵血”胎儿(高)。 13.一个较大的无心畸形胎儿(如无心胎儿与“泵血”胎儿腹围比率≥50%)可能会使其“泵血”胎儿面临高输出量心力衰竭的风险(高)。“泵血”胎儿在妊娠18周前宫内死亡的总风险约为30%(高)。 14.如果单绒毛膜双胎之一胎死宫内,幸存的同卵双胎可能面临神经系统疾病和宫内死亡的风险(高)。在其另一胎儿死亡后几周内,影像学可能无法检测到存活胎儿的大脑变化(中度)。 15.单羊膜双胎的超声特征包括羊膜不分裂、胎盘单一、胎盘脐带根部非常接近、性别一致以及常见的脐带缠绕(高)。 16.只有2%-4%的单羊膜双胎会出现TTTS(高)。 17.单绒毛膜双胎比双绒毛膜双胎或单胎中更常发生结构异常,特别是心脏异常(高)。 18.连体双胎极为罕见,共享的器官/结构将决定手术干预和生存的可能性(高)。

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