医生手记 | “保大” or “保小”，电视剧里的濒死剖宫产，大人就真的不救一救了吗？

电视剧《我的人间烟火》中“剖宫产”的剧情一播出，不仅让“健康杭州”发声科普，同时也引起了急诊科医生、妇产科医生乃至其他医学专业人员的吐槽。濒死剖宫产真的实属少见，问了身边几位即将退休的产科老主任表示均未经历过“濒死剖宫产”，但对于“急症剖宫产”倒是印象深刻，比如胎盘早剥、脐带脱垂、急性胎儿宫内窘迫等。在PubMed中搜索濒死剖宫产（perimortem cesarean delivery，PMCD），近10年来的文章仅有79篇。随着我国婚前查体、早孕建档、孕期产检、产后访视等一系列惠民政策的实行，孕产妇的总体死亡率呈下降趋势，PMCD的发生是很难遇到的，它常发生于一些突发、不可控、不可预知的情况下，比如自然灾害地震，创伤、肺栓塞、心脏疾病、败血症、子痫及其他意外伤害等情况，发生PMCD的危险因素为肥胖和高龄（大于35岁）。什么是濒死剖宫产？据文献报道，第一例濒死剖宫产挽救胎儿的情况是在19世纪末，濒死剖宫产的定义是在即将发生的心脏骤停或活动性心脏骤停期间所进行的剖宫产手术，也被称为复苏性子宫切开术，其最终目标是成功复苏母亲并提高胎儿的存活率，为母亲和胎儿在第一时间提供实质性的益处。 PMSD的发生较少见，目前仍无法统计其发生率，但妊娠期心脏骤停的发生率为1/30000。PMSD的初衷是体现出复苏的相互优化，而非停留于当前以胎儿为中心的方法。如果发生心脏骤停的女性在脐部或脐上可触及子宫，则在开始进行复母体苏的同时做好分娩准备；如果母体情况无法迅速逆转，无论胎儿存活情况都应进行复苏性子宫切开术；如果胎儿状况已受损，进一步转移或考虑其他方案可能会导致产妇和胎儿不必要的恶化，因为，就算胎儿已发生宫内死亡，在分娩后子宫减压会显著改善产妇的复苏效果。 PMCD的“5min法则” 承认在心脏骤停后4-6分钟内即可发生不可逆的脑损伤，力争5分钟内娩出胎儿。 ★ 如果宫口开全、胎儿位置低且可在母亲心肺衰竭5分钟内完成分娩，可进行阴道助产。 ★ 如果不能在5分钟内经阴道娩出胎儿，进行濒死剖宫产。在理想情况下，濒死期剖宫产应在4分钟内开始，并在5分钟内完成新生儿分娩（据文献综述报道在4-5分钟内未进行分娩，PMCD仍可能有效）。 PMCD细则 ➣ PMCD期间要无间断CPR。 ➣ PMCD期间应进行连续的子宫左移，直至胎儿娩出。 ➣ 不优先考虑将患者转运至手术室。 ➣ 建议在复苏地点就地实施PMCD，有些情况下仍需要转移至能够进行剖宫产的机构（例如，心脏骤停发生在院外或没有能力施行剖宫产的院内）。 ➣ 抢救车中应备好紧急剖宫产包，没有剖宫产包时，不应等待手术设备、麻醉，精简无菌程序，碘伏泼洒手术野，仅需要手术刀。 ➣ 纵切口便于腹腔探查，不过术者可自行选择自己最为熟悉的方式。 ➣ 由于灌注不足，手术过程中的出血可能很少。当血流动力学最终恢复稳定时，取出胎盘并关闭子宫切口是预防之后出血的重要步骤。 ➣ 阴道分娩或剖宫产后常规给予缩宫素，以减少母亲失血并降低产后出血风险。建议持续静脉滴注或肌注缩宫素。应避免快速静脉推注缩宫素，因为存在严重低血压、心血管衰竭和死亡的风险。 PMCD的实施孕周 2015年美国麻醉医师协会指南提出：如果胎儿胎龄＜20周，不必考虑紧急剖宫产，可直接行CPR，因为此时子宫大小尚不能对母体心排血量产生明显影响。如果胎儿胎龄处于20-23周，实施PMCD有助于母体复苏成功而不是抢救胎儿，因为该时段胎龄的胎儿不可能存活。但可消除下腔静脉阻塞，从而改善静脉回流至心脏、减少需氧量和改善胸部顺应性。如果胎儿胎龄处于24-25周，实施PMCD有助于同时抢救母婴，有时甚至需要同时行紧急子宫切除术。总之，施行PMCD的时间越快越好。颈动脉搏动消失就是死亡吗？死亡是一个逐渐进展的过程，一般分为三期，即濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。濒死期：又称临终状态，是生命活动的最后阶段；临床死亡期：心脏搏动、呼吸停止，各种反射消失，但各种组织细胞仍有短暂而微弱的代谢活动；生物学死亡期：死亡过程的最后阶段，整个中枢神经系统和机体各器官的新陈代谢相继终止，出现不可逆变化。此外，还需警惕“仰卧位综合征” ，仰卧位综合征一般发生在孕28周后，尤其在总血容量、心排出量达到高峰的32-34周，是在孕妇较长时间取仰卧位姿势，由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量及排出血量减少出现低血压，增大的子宫压迫迷走神经，引起迷走神经兴奋所致心率减慢和血管扩张。电视剧中女主触摸颈动脉搏动后立即做出死亡的诊断不够严谨、科学。心跳骤停的判断依据为意识丧失，大动脉搏动消失，心音消失，无自主呼吸，瞳孔散大、反射消失，对疼痛无反应，心电图检查为心室颤动或直线。如果在没有条件做心电图的情况下，首先要进行的是基础生命支持，包括高质量胸外心脏按压、电除颤、气道开放、机械通气等治疗。生是让所有人都开心的事情，但死是见严肃的事情，在临床上，绝对不会有任何一个医生轻率的判断一个人的死亡，也是我们医生最不愿意见到的事情。急症剖宫产急症剖宫产（emergency cesarean delivery，ECD）据美国妇产科协会、英国皇家妇产科协会及美国儿科学会专家共识意见，决定剖宫产手术至胎儿娩出时间（DDI）控制在30min内，超过30min并不意味着一定会增加新生儿并发症和死亡，而是医疗机构在保证安全的前提下尽可能的缩短时间，娩出新生儿。经过专业培训的多学科团队，DDI时间最短为14.5min，这需要产科、麻醉科、儿科甚至血库的严密配合。目前国内急症剖宫产的手术指征主要为：胎儿窘迫、宫内感染、胎盘早剥、活跃期停滞、脐带脱垂、相对头盆不称等。国外研究显示，胎儿窘迫、胎盘早剥、脐带脱垂、相对头盆不称、产程进展困难是紧急剖宫产最常见的手术指征。