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NO.153 有生育要求的内异症患者术后如何做好长期管理?
2023-05-11
标签:
子宫内膜异位症
  
浏览量:18402
者:王元芬、祝洪澜

者单位:北京大学人民医院妇产科


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病史介绍


患者,李某,31岁,因“痛经并发现卵巢囊肿2月余”于2022年10月入住北京大学人民医院妇科。


现病史:患者平素月经规律,7/25-26天,量多,痛经中重度,需口服止疼药,近2个月痛经进行性加重,VAS评分6-8分。2月前外院彩超提示:左侧卵巢肿物约5.1cm*3.3cm。予中药针灸治疗,症状缓解不佳;10天前复查彩超提示;左卵巢囊肿8.7cm*6.6cm。昨日再次因左侧腹痛持续不缓解,伴坠胀感,急诊就诊,我院彩超提示:左附件可见周界清晰包膜完整不规则非纯囊性肿物范围 9.9cm×10.7cm×8.6cm,肿物壁厚0.2cm,未见正常卵巢组织,内有2-3个细分隔。门诊以“卵巢囊肿”收入院。


既往史:14年前行阑尾切除术,对头孢类药物过敏。


月经婚育史:月经初潮13岁,7/25-26天,量多,痛经中重度,需口服止疼药。已婚,G0P0,有生育计划。


家族史:无特殊。


专科查体:外阴正常,阴道已婚未产型,宫颈光,触血阴性,子宫前位,稍增大,无压痛,左侧附件区可触及一囊性肿物,直径约10cm,活动度差,无压痛,右附件区未及明显异常。


辅助检查:

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TVS+AS(2022-10-17,我院):子宫前位,大小 5.0cm×4.8cm×3.5cm,表面不平,回声不均。后壁增厚,宫壁散在少量中等回声短线。前壁稍突低回声结节直径1.2cm。内膜回声中等不均,厚1.5 cm。左附件可见周界清晰包膜完整不规则非纯囊性肿物范围 9.9cm× 10.7cm× 8.6cm,肿物壁厚0.2cm,未见正常卵巢组织,内有2-3个细分隔。右卵巢大小回声正常。子宫后穹窿游离液厚3.3cm。CDFI:子宫壁内血流信号正常,子宫动脉:RI 0.93,PI 1.60。宫壁散在少量星点状血流信号:RI 0.90,PI 1.40。宫壁结节内部及周边可见少量血流信号,RI 0.78,PI 1.48 。左附件肿物囊壁可见少量血流信号,RI 0.65,PI 1.07。


影像学结论:子宫腺肌症,子宫肌瘤,内膜不均回声性质待查,左附件囊性肿物性质待查(考虑巧克力囊肿),盆腔积液10-18 AMH 1.024mg/ml;CA125 41.40U/ml。


初步诊断:

1.左侧卵巢囊肿(子宫内膜异位囊肿?)

2.子宫腺肌症

3.子宫肌瘤

4.宫内回声团性质待查

5.卵巢储备功能低下


诊断依据:

1.病史:痛经并进行性加重。


2.查体:左侧附件区可触及一囊性肿物,直径约10cm,活动度差。


3.辅助检查:B超提示:左附件可见周界清晰包膜完整不规则非纯囊性肿物范围9.9cm× 10.7cm× 8.6cm,肿物壁厚0.2cm,未见正常卵巢组织,内有2-3个细分隔。内膜回声中等不均,厚1.5cm。CA125 41.40U/ml。


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诊治经过


诊疗思路:患者已婚,痛经并进行性加重,根据病史、查体及辅助检查提示存在子宫内膜异位症和子宫内膜息肉可能,手术指征明确。患者近期有生育要求,术前经我院生殖中心评估,建议先进行手术治疗,术后积极备孕,术后半年不孕生殖中心助孕。


治疗方案:拟行宫腹腔镜联合检查术,后续辅助药物治疗。


术中所见:

宫腔镜检查:子宫内膜增厚,子宫后壁多发息肉样突起,直径1cm-1.5cm。双侧输卵管开口可见。宫腔镜下切除子宫内膜息肉。


腹腔镜检查:乙状结肠系膜与左侧腹膜粘连,囊肿来源于左侧卵巢,大小约10cm,与子宫侧后壁、直肠及侧腹壁紧密黏连,子宫直肠陷凹半封闭,盆腔腹膜可见数个直径为0.5cm子宫内膜异位症表浅病灶,子宫前壁下段与腹膜粘连牵拉子宫于前位,子宫右前壁可见直径约2cm浆膜下子宫肌瘤,左输卵管外观无异常,右卵巢及右输卵管未见异常。


手术名称:腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除+左侧卵巢成形术+盆腔子宫内膜异位病灶切除术+盆腔粘连松解术+宫腔镜下子宫内膜息肉切除术。


术后病理:

1.(宫内回声团)子宫内膜息肉

2.(左侧卵巢囊肿)子宫内膜异位囊肿

3.子宫肌瘤


术后诊断:

1.盆腔子宫内膜异位症IV期(ASRM 43分)

2.左侧卵巢子宫内膜异位囊肿

3.子宫腺肌症

4.子宫内膜息肉

5.卵巢储备功能减退

6.子宫肌瘤

7.盆腔粘连


术后长期管理:

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患者术前化验AMH 1.024mg/ml,提示患者卵巢储备功能欠佳。患者术后复查AMH 0.945mg/ml。患者已婚,近期有生育要求,术后不适宜用抑制卵巢功能的药物,为控制患者术后痛经症状及疾病复发,综合考虑后,选择药物治疗方案:术后前3个月,于月经D5-25天,口服地屈孕酮10mg,bid;术后第3个月于生殖中心开始监测排卵,了解卵泡发育情况,指导同房。术后第4个月开始,于月经后半周期D14天,口服地屈孕酮10mg,bid。第5个月患者自然妊娠,目前我院产科建档,规律产检。


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病历分析


子宫内膜异位症的治疗


子宫内膜异位症的治疗目的是减灭和消除病灶、改善和促进生育、减轻和消除疼痛、减少和避免复发。因此,子宫内膜异位症的治疗应该考虑多种因素、遵循个体化治疗方案。根据2021年《子宫内模异位症诊治指南(第三版)》,内异症药物治疗的适应症:卵巢子宫内膜异位囊肿直径<4cm,有盆腔疼痛;手术治疗的适应症:卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4cm,合并不孕,药物治疗无效。


该患者年龄31岁,已婚,有生育要求,其临床症状表现为痛经并进行性加重,超声提示盆腔包块,直径约10cm,合并CA125升高,提示子宫内膜异位囊肿。根据子宫内异症诊治指南,患者有手术治疗指征,该患者术前AMH低,故请生殖中心会诊,建议先手术治疗,术后必要时助孕。根据患者术中盆腔及ASRM评分(ASRM 43分),术后需要辅助治疗避免短期内疾病复发。目前子宫内膜异位症的药物治疗方案包括复方口服短效避孕药,孕激素类药物、GnRH-a类药物、NSAID类药物、中药等。该患者术前AMH水平较低,术后不适宜用对卵巢功能和HPO轴有较强抑制作用的GnRha类药物及高效孕激素,因患者近期有生育要求,决定使用既能预防子宫内膜异位症复发、又不影响排卵、且有黄体支持作用的地屈孕酮进行后续治疗。


地屈孕酮在子宫内膜异位症治疗中的作用


育龄期内异症患者以控制疼痛、保护/促进生育为主,指南推荐不抑制排卵的激素药物,孕激素为首选药物。地屈孕酮可引起异位内膜萎缩,阻止异位内膜生长,进而缩小病灶;同时可以抑制内异症中多种因素介导的炎症,有效抑制子宫平滑肌PFG2α的产生,从而减轻痛经。地屈孕酮治疗期间不影响双相模式、其治疗剂量不影响HPO轴,不干扰正常排卵,对有生育要求患者的疼痛治疗方面具有独特的优势。并且长期服用地屈孕酮对肝脏功能影响小,不引起骨质疏松。地屈孕酮多重机制治疗子宫内膜异位症,是育龄期女性内异症长期管理的优选药物之一。


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