■作者单位：北京大学人民医院妇产科
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病史介绍
患者，李某，31岁，因“痛经并发现卵巢囊肿2月余”于2022年10月入住北京大学人民医院妇科。
现病史：患者平素月经规律，7/25-26天，量多，痛经中重度，需口服止疼药，近2个月痛经进行性加重，VAS评分6-8分。2月前外院彩超提示：左侧卵巢肿物约5.1cm*3.3cm。予中药针灸治疗，症状缓解不佳；10天前复查彩超提示；左卵巢囊肿8.7cm*6.6cm。昨日再次因左侧腹痛持续不缓解，伴坠胀感，急诊就诊，我院彩超提示：左附件可见周界清晰包膜完整不规则非纯囊性肿物范围 9.9cm×10.7cm×8.6cm，肿物壁厚0.2cm，未见正常卵巢组织，内有2-3个细分隔。门诊以“卵巢囊肿”收入院。
既往史：14年前行阑尾切除术，对头孢类药物过敏。
月经婚育史：月经初潮13岁，7/25-26天，量多，痛经中重度，需口服止疼药。已婚，G0P0，有生育计划。
家族史：无特殊。
专科查体：外阴正常，阴道已婚未产型，宫颈光，触血阴性，子宫前位，稍增大，无压痛，左侧附件区可触及一囊性肿物，直径约10cm，活动度差，无压痛，右附件区未及明显异常。
辅助检查：
TVS+AS（2022-10-17，我院）：子宫前位，大小 5.0cm×4.8cm×3.5cm，表面不平，回声不均。后壁增厚，宫壁散在少量中等回声短线。前壁稍突低回声结节直径1.2cm。内膜回声中等不均，厚1.5 cm。左附件可见周界清晰包膜完整不规则非纯囊性肿物范围 9.9cm× 10.7cm× 8.6cm，肿物壁厚0.2cm，未见正常卵巢组织，内有2-3个细分隔。右卵巢大小回声正常。子宫后穹窿游离液厚3.3cm。CDFI：子宫壁内血流信号正常，子宫动脉：RI 0.93，PI 1.60。宫壁散在少量星点状血流信号：RI 0.90，PI 1.40。宫壁结节内部及周边可见少量血流信号，RI 0.78，PI 1.48 。左附件肿物囊壁可见少量血流信号，RI 0.65，PI 1.07。
影像学结论：子宫腺肌症，子宫肌瘤，内膜不均回声性质待查，左附件囊性肿物性质待查（考虑巧克力囊肿），盆腔积液10-18 AMH 1.024mg/ml；CA125 41.40U/ml。
初步诊断：
1.左侧卵巢囊肿（子宫内膜异位囊肿？）
2.子宫腺肌症
3.子宫肌瘤
4.宫内回声团性质待查
5.卵巢储备功能低下
诊断依据：
1.病史：痛经并进行性加重。
2.查体：左侧附件区可触及一囊性肿物，直径约10cm，活动度差。
3.辅助检查：B超提示：左附件可见周界清晰包膜完整不规则非纯囊性肿物范围9.9cm× 10.7cm× 8.6cm，肿物壁厚0.2cm，未见正常卵巢组织，内有2-3个细分隔。内膜回声中等不均，厚1.5cm。CA125 41.40U/ml。
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诊治经过
诊疗思路：患者已婚，痛经并进行性加重，根据病史、查体及辅助检查提示存在子宫内膜异位症和子宫内膜息肉可能，手术指征明确。患者近期有生育要求，术前经我院生殖中心评估，建议先进行手术治疗，术后积极备孕，术后半年不孕生殖中心助孕。
治疗方案：拟行宫腹腔镜联合检查术，后续辅助药物治疗。
术中所见：
宫腔镜检查：子宫内膜增厚，子宫后壁多发息肉样突起，直径1cm-1.5cm。双侧输卵管开口可见。宫腔镜下切除子宫内膜息肉。
腹腔镜检查：乙状结肠系膜与左侧腹膜粘连，囊肿来源于左侧卵巢，大小约10cm，与子宫侧后壁、直肠及侧腹壁紧密黏连，子宫直肠陷凹半封闭，盆腔腹膜可见数个直径为0.5cm子宫内膜异位症表浅病灶，子宫前壁下段与腹膜粘连牵拉子宫于前位，子宫右前壁可见直径约2cm浆膜下子宫肌瘤，左输卵管外观无异常，右卵巢及右输卵管未见异常。
手术名称：腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除+左侧卵巢成形术+盆腔子宫内膜异位病灶切除术+盆腔粘连松解术+宫腔镜下子宫内膜息肉切除术。
术后病理：
1.（宫内回声团）子宫内膜息肉
2.（左侧卵巢囊肿）子宫内膜异位囊肿
3.子宫肌瘤
术后诊断：
1.盆腔子宫内膜异位症IV期（ASRM 43分）
2.左侧卵巢子宫内膜异位囊肿
3.子宫腺肌症
4.子宫内膜息肉
5.卵巢储备功能减退
6.子宫肌瘤
7.盆腔粘连
术后长期管理：
患者术前化验AMH 1.024mg/ml，提示患者卵巢储备功能欠佳。患者术后复查AMH 0.945mg/ml。患者已婚，近期有生育要求，术后不适宜用抑制卵巢功能的药物，为控制患者术后痛经症状及疾病复发，综合考虑后，选择药物治疗方案：术后前3个月，于月经D5-25天，口服地屈孕酮10mg，bid；术后第3个月于生殖中心开始监测排卵，了解卵泡发育情况，指导同房。术后第4个月开始，于月经后半周期D14天，口服地屈孕酮10mg，bid。第5个月患者自然妊娠，目前我院产科建档，规律产检。
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病历分析
子宫内膜异位症的治疗
子宫内膜异位症的治疗目的是减灭和消除病灶、改善和促进生育、减轻和消除疼痛、减少和避免复发。因此，子宫内膜异位症的治疗应该考虑多种因素、遵循个体化治疗方案。根据2021年《子宫内模异位症诊治指南（第三版）》，内异症药物治疗的适应症：卵巢子宫内膜异位囊肿直径＜4cm，有盆腔疼痛；手术治疗的适应症：卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4cm，合并不孕，药物治疗无效。
该患者年龄31岁，已婚，有生育要求，其临床症状表现为痛经并进行性加重，超声提示盆腔包块，直径约10cm，合并CA125升高，提示子宫内膜异位囊肿。根据子宫内异症诊治指南，患者有手术治疗指征，该患者术前AMH低，故请生殖中心会诊，建议先手术治疗，术后必要时助孕。根据患者术中盆腔及ASRM评分（ASRM 43分），术后需要辅助治疗避免短期内疾病复发。目前子宫内膜异位症的药物治疗方案包括复方口服短效避孕药，孕激素类药物、GnRH-a类药物、NSAID类药物、中药等。该患者术前AMH水平较低，术后不适宜用对卵巢功能和HPO轴有较强抑制作用的GnRha类药物及高效孕激素，因患者近期有生育要求，决定使用既能预防子宫内膜异位症复发、又不影响排卵、且有黄体支持作用的地屈孕酮进行后续治疗。
地屈孕酮在子宫内膜异位症治疗中的作用
育龄期内异症患者以控制疼痛、保护/促进生育为主，指南推荐不抑制排卵的激素药物，孕激素为首选药物。地屈孕酮可引起异位内膜萎缩，阻止异位内膜生长，进而缩小病灶；同时可以抑制内异症中多种因素介导的炎症，有效抑制子宫平滑肌PFG2α的产生，从而减轻痛经。地屈孕酮治疗期间不影响双相模式、其治疗剂量不影响HPO轴，不干扰正常排卵，对有生育要求患者的疼痛治疗方面具有独特的优势。并且长期服用地屈孕酮对肝脏功能影响小，不引起骨质疏松。地屈孕酮多重机制治疗子宫内膜异位症，是育龄期女性内异症长期管理的优选药物之一。
