重庆市妇幼保健院--产科病例专栏
本期病例由王岚主任团队提供。王岚主任团队从事妇产科围产保健临床医疗工作多年，具有丰富的临床经验，希望通过病例分享能对广大妇产科同仁有所帮助，共同进步。
患者，女，汉族，28岁，已婚，0-0-0-0，外院促排卵后自然受孕，因“停经30周，全身皮肤瘙痒2+天”入院。
现病史：LMP：2022-05-29，EDC：2023-03-06。孕期定期于外院产检。孕早期彩超提示：宫内双胎（双绒双羊）。NT1.4/1.4mm，无创基因筛查低风险；系统超声及胎儿心脏彩超未做。中孕期OGTT：5.22-9.78-9.03mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，予饮食运动控制，未正规监测血糖。孕23+5周因“妊娠期肝内胆汁淤积症（重度）”于外院住院，予降胆酸、促胎肺成熟等对症治疗，住院期间监测血压高(血压波动在138-170/80-103mmHg)，考虑“子痫前期（重度）”，遂于孕24+3周于外院转入我院继续治疗。转入我院后行彩超提示：“乙胎儿胎盘超声所见：考虑胎盘间叶发育不良？部分性葡萄胎？”，考虑妊娠合并部分性葡萄胎可能，建议行羊水穿刺，孕妇及家属拒绝，予拉贝洛尔片200mg tid+硝苯地平控释片30mg bid降压后血压控制好，予口服熊去氧胆酸胶囊250mg po tid降胆汁酸降至正常，之后定期我院门诊产检。孕27+5周复查彩超示：乙胎儿超声孕周小于临床孕周；心胸比增大，乙胎儿部分胎盘呈蜂窝状改变：考虑胎盘间叶发育不良？部分性葡萄胎？再次建议羊水穿刺，孕妇及家属仍拒绝。孕29+5周全身皮肤瘙痒明显，于30周查空腹肝功示：ALT 238U/L、AST 117U/L、TBA 51.4umol/L，遂以“1.子痫前期（重度） 2.妊娠期肝内胆汁淤积症（重度） 3.双胎妊娠（双绒双羊） 4.胎儿生长受限（乙胎）？5.妊娠30周孕1产0LO/RO待产”收入我院。
既往史：无特殊。
生育史：初婚，0-0-0-0。
查体：体温：36.5℃，脉搏：93次/分，呼吸：20次/分，血压：129/66mmHg，身高150cm，体重57.5Kg。心肺（-）。腹膨隆。
专科情况：宫高36cm，腹围90cm，先露头/头，胎方位LO/RO，胎心140/145次/分，律齐，未扪及明显宫缩，阴道检查：宫口未开，胎儿体重估计1100/800g左右。
辅助检查：2022年12月21日我院彩超：双顶径7.37/6.44cm 头围26.19/23.85cm 腹围23.14/21.09cm 股骨长5.16/4.76cm 羊水最大深度5.40/3.40cm 胎心有/有脐动脉S/D 2.71/3.89。乙胎（位于右上）：胎盘：位于右底前壁，部分胎盘实质呈蜂窝状改变，范围约12.14x5.32cm，成熟度：I+，厚度约4.4cm。乙胎儿双顶径（-3.0SD），头围（-4.0 SD），腹围（-3.3 SD），股骨长（-2.5 SD）。乙胎儿心胸比：0.33。双胎间体重差约24％。
1.妊娠期肝内胆汁淤积症（重度）
2.双胎妊娠（双绒毛膜双羊膜囊）
3.子痫前期（重度）
4.妊娠期糖尿病A1级
5.胎儿生长受限（乙胎）？
6.部分性葡萄糖（乙胎）？
7.妊娠30周孕1产0LO/RO待产
入院予肌注地塞米松6mg q12h促胎肺成熟、口服硝苯地平控释片30mg bid+盐酸拉贝洛尔30mg tid降压、静滴复方甘草酸苷40mg保肝、静滴丁二磺酸腺苷蛋氨酸1000mg+口服熊去氧胆酸胶囊500mg bid降胆汁酸、阴道上黄体酮胶囊0.2g bid保胎等治疗。
于30+5周复查肝功白蛋白:26 g/L、总胆汁酸:56.4 umol/L、谷丙转氨酶:163 U/L、谷草转氨酶:65 U/L。胎心监护NST反应可疑。复查彩超提示乙胎儿部分胎盘呈蜂窝状改变：考虑胎盘间叶发育不良？部分性葡萄胎？乙胎儿脐动脉舒张期断流，大脑中动脉PI值降低，乙胎羊水指数：2.0cm。考虑“1.胎儿窘迫（乙胎）？2.妊娠期肝内胆汁淤积症（重度）”，遂急诊在腰硬联合麻醉下行经腹子宫下段剖宫产术。术中1孩羊水0度，约400ml，于2022年12月30日12：03：10娩出一活女婴，体重1270g，身长39cm，Apgar评分09（肤色扣1分）-09（肤色扣1分）-10分，2孩羊水0度，约50ml，于12：04：41娩出一活女婴，体重720g，身长34cm，Apgar评分10-10-10分。胎盘胎膜自然剥离，检查见2孩胎盘伴有大量似葡萄样组织，术后胎盘组织送病检，手术顺利，术中出血约400ml。新生儿均因早产转新生儿科。产妇术后3天病情平稳出院。病检回报2孩胎盘呈部分性葡萄胎改变，部分绒毛纤维化，部分绒毛高度水肿伴中央水池形成伴退变、坏死，滋养叶细胞增生。
图1 超声示部分胎盘实质呈蜂窝状改变，范围约12.14x5.32cm
图2 术中可见2孩胎盘表面呈水泡状
图3 病理科固定后的胎盘组织，可见小胎盘呈水泡状胎块
出院诊断：
1.胎儿窘迫（2孩）
2.妊娠期肝内胆汁淤积症（重度）
3.双胎妊娠（双绒毛膜双羊膜囊）
4.子痫前期（重度）
5.双胎生长不一致
6.妊娠合并低蛋白血症
7.妊娠期糖尿病A1级
8.羊水过少（2孩）
9.部分性葡萄胎（2孩）
10.早产
11.妊娠30+5周孕1产1ROT/LOT剖宫产
随访：
1.产妇随访：定期在妇科门诊随访，现无咳嗽咳痰，无胸痛等不适，2023年1月6日β-HCG 7046.4mIU/ml。2023年1月27日β-HCG 2631.0mIU/ml。2023年2月3日β-HCG2837.2mIU/ml，完善妇科三维超声、胸部CT及头颅MRI，考虑妊娠滋养细胞肿瘤（III期：1分）：侵蚀性葡萄胎？予MTX单药5日化疗，拟HCG降至正常后再巩固3个疗程，现已化疗4个疗程（2023年2月10日、2023年2月24日、2023年3月10日、2023年3月24日）。2023年2月19日β-HCG 1236.7 mIU/ml。2023年3月1日β- HCG：136.1 mIU/ml。2023年3月10日β-HCG：9.8 mIU/ml。2023年03月15日β-HCG：4.8 mIU/ml。2023年03月24日β-HCG：2 mIU/ml。
2.新生儿随访：两早产儿一般情况好，1孩于2023年2月2日出院，纠正胎龄35+4周，体重1950g，2孩于2023年3月3日出院，出院时体重1910g，纠正胎龄39+5周。因两早产儿体重较小，暂未行染色体检查。
01.双胎妊娠合并葡萄胎的概述：
双胎妊娠合并葡萄胎是指完全性或部分性葡萄胎与可存活的胎儿共存。葡萄胎是一种良性的妊娠滋养细胞疾病，分为完全性和部分性葡萄胎。受精异常是该病发生的根本原因。一个正常胎儿合并一个完全性或部分性葡萄胎的多胎妊娠很少见，每20,000-100,000例妊娠中仅出现1例[1，2]，部分性葡萄胎更罕见。目前临床医师倾向于在严密监测及随访情况下继续妊娠[1]。但应告知此类孕妇可能出现的风险，如子痫前期、出血和甲亢、流产、早产及葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤等。与完全性葡萄胎相比，部分性葡萄胎出现妊娠期产科并发症和持续性妊娠滋养细胞疾病的风险更低（约4%），并且很少有肺转移，很少需要化疗[3]。产后应由具有治疗妊娠滋养细胞疾病专业知识的妇科肿瘤医生随访。
02.双胎妊娠合并葡萄胎病理特点：
完全性葡萄胎合并妊娠为均含46条染色体的异卵双胎，其中正常胎儿染色体为双亲来源，而葡萄胎染色体基因均为父系，病理上表现相对单一，其中一个受精卵发育为正常胎儿及正常的胎盘组织，而异常受精卵则表现为完全性葡萄胎，表现为滋养细胞高度增生、绒毛水肿的葡萄样胎盘结构而无真正的胎儿及胎盘成分。部分性葡萄胎合并妊娠的2个受精卵分别为双倍体和三倍体核型，具有多样性的病理特征。双倍体核型的受精卵可发育为完全正常的胎儿及胎盘组织，也可发育为生长受限的新生儿。三倍体核型的受精卵为同时包含正常外观胎盘结构，也可具有胎儿组织但多表现为系统性发育迟缓及结构缺陷，如手部畸形、心脏畸形、小颌畸形等。目前确定了三种正常活产的葡萄胎妊娠，其中最常见的是双胎妊娠，其中一个正常胎儿正常胎盘，另一个是完全性葡萄胎。第二种是双胎妊娠，其中一个正常胎儿正常胎盘，另一个是部分性葡萄胎。第三种也是最罕见的是部分性葡萄胎妊娠的胎儿也为正常胎儿[4]，本例即属此类。
03.双胎妊娠合并葡萄胎的临床表现、诊断、临床处理：
双胎妊娠合并葡萄胎妊娠会引起多种并发症，如停经后阴道出血、子痫前期、甲亢、持续性滋养细胞疾病等[5]。本例患者出现了重度子痫前期、双胎生长不一致。常用的辅助检查方法包括母体血清β-HCG、超声、核磁共振、产前诊断以及病理学检查等。超声检查中的部分性葡萄胎通常表现为胎盘中的蜂巢状回声，可早期诊断，但有漏诊和误诊的可能，超声对双胎妊娠合并葡萄胎的诊断正确率会随孕周的增加而增加。核磁共振可获得胎儿与正常子宫的良好对比，常用于鉴别诊断。产前诊断可获得可疑葡萄胎组织及正常胎儿的遗传信息，怀疑双胎妊娠合并葡萄胎的患者均推荐产前诊断。病理检查是明确诊断的金指标。该患者孕中期转诊至我院，外院彩超均未提示葡萄胎可能，我院彩超多次提示胎盘间叶发育不良？部分性葡萄胎？产前诊断建议行羊水穿刺，孕妇及家属拒绝。术后胎盘病理证实为部分性葡萄胎。对合并严重的并发症比如大量阴道出血、子痫前期重度或疑有肺部转移的患者或产前诊断证实染色体异常或超声诊断胎儿畸形的患者应及时终止妊娠。
04.双胎妊娠合并葡萄胎的随访：
对于部分性葡萄胎，一旦血HCG正常后即可终止随访。完全性葡萄胎建议随访到血HCG正常后6个月。对超声监测为正常活胎、产前诊断染色体核型正常且充分知情同意的基础上严密监测病情，直至分娩，产后应在妇科肿瘤门诊严密随访[6]。本例患者合并子痫前期（重度），于30+5周早产，患者的血液HCG在分娩后1+月下降不满意，完善妇科三维超声、胸部CT及头颅MRI后，考虑妊娠滋养细胞肿瘤，予MTX单药5日化疗3个疗程后血β-HCG下降至正常，拟继续MTX单药5日化疗巩固3个疗程。
双胎妊娠合并葡萄胎尽管罕见，但产科医生仍需早期进行识别、诊断并处理。尤其是对于那些难以受孕的高龄患者，应在患者充分知情的前提下严密监测继续妊娠，以增加活产的可能性。
参考文献 1. Shazly SA, Ali MK, Abdel Badee AY, et al. Twin pregnancy with complete hydatidiform mole and coexisting fetus following ovulation induction with a non-prescribed clomiphene citrate regimen: a case report. J Med Case Rep 2012; 6:95. 2. Vejerslev LO. Clinical management and diagnostic possibilities in hydatidiform mole with coexistent fetus. Obstet Gynecol Surv 1991; 46:577-88. 3. Wee L, Jauniaux E. Prenatal diagnosis and management of twin pregnancies complicated by a co-existing molar pregnancy. Prenat Diagn 2005; 25:772-6. 4. Chu W, Chapman J, Persons DL, Fan F. Twin pregnancy with partial hydatidiform mole and coexistent fetus. Arch Pathol Lab Med 2004; 128:1305-6. 5. Qu QH, Lin Y, Feng X, Hao LJ. Partial hydatidiform mole pregnancy ended in full-term delivery of a normal infant: a case presentation. Am J Transl Res 2022; 14:5740-5745. 6.王丽娟，林海雪，冯凤芝，等．《EOTTD妊娠滋养细胞疾病诊治临床实践指南》解读[J]．中国实用妇科与产科杂志，2020，36 (8)：729-735．
