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NO.148 妊娠合并卵巢交界性肿瘤如何治疗?
2023-04-06
标签:
卵巢肿瘤
  
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重庆市妇幼保健院--产科病例专栏

本期病例由王岚主任团队提供。王岚主任团队从事妇产科围产保健临床医疗工作多年,具有丰富的临床经验,希望通过病例分享能对广大妇产科同仁有所帮助,共同进步。


病例详情


患者李X,女,27岁,已婚,自然受孕,G4P2,剖宫产2次。因“停经38+3周,阴道流液4+小时入院。


现病史:平素月经规律,孕早期彩超核实孕周相符。孕期产检:未见异常。妊娠38+3周,入院前4+小时前出现阴道流液,无明显腹痛腹胀,无阴道流血等,自觉胎动正常。


既往史:2010年4月因“胎儿窘迫”在某乡镇医院行剖宫产术。2020年3月因“瘢痕子宫”我院行剖宫产,术中行双侧卵巢肿瘤剥除,术后病检回示:普通型交界性浆液性乳头状肿瘤。2021年6月因“左侧卵巢浆液性交界性肿瘤(复发)”在我院行腹腔镜大网膜切除+盆腔淋巴结清扫+左附件切除+右卵巢探查+腹膜多点活检术,术后病检:(左卵巢)交界性浆液性乳头状肿瘤伴砂粒体形成。(左输卵管)局部见肿瘤组织。(前腹壁赘生物、子宫右前壁)见肿瘤组织非浸润性种植。(子宫左后壁切除物、膀胱腹膜反折处腹膜)纤维组织中见砂粒体。(右膀胱表面赘生物、右骶韧带表面赘生物、左、右侧髂窝腹膜、大网膜)未见肿瘤组织。(左右髂总、左右盆腔)淋巴结未见肿瘤累及(0/14)。


查体:生命体征平稳,营养中等,心肺(-),腹膨隆,耻骨联合上两横指见一长约14cm陈旧性横行手术瘢痕。专科情况:宫高35cm,腹围103cm,先露头,未衔接,胎心140bpm,胎方位LO,未扪及宫缩,骨盆外测量正常,宫口未开,胎膜已破,羊水清亮,胎儿估计体重3000g左右。


辅助检查:血常规、肝肾功能及肿瘤标志物等正常;腹部彩超未见异常;产科彩超:单胎头位,羊水指数10.1cm。


入院诊断:


1.胎膜早破

2.妊娠合并子宫瘢痕(二次剖宫产术后)

3.妊娠38+3周孕5产2LO待产

4.卵巢交界性浆液性乳头状肿瘤术后


诊疗经过

入院后完善检查,于2023-01-15行经腹子宫下段剖宫产+探查术,术中见:子宫前后壁可见散在炎性渗出物,右侧输卵管及卵巢外观未见明显异常,左侧附件缺如,探查盆腹腔,肝脏、脾脏、膈肌、肠管、膀胱、腹膜表面光滑,未扪及包块及结节,大网膜缺如,嘱术后妇科定期随访。


知识点分析

1.概述:


妊娠期卵巢肿瘤的发生率从0.05%~2.4%不等,大部分为生理性卵巢囊肿和良性肿瘤,交界性及恶性较少见。卵巢交界性肿瘤(borderline ovarian tumors,BOTs)是介于良性肿瘤和恶性肿瘤之间的一组特殊类型的卵巢肿瘤,占卵巢上皮性肿瘤的15%~20%,主要组织学类型为浆液性和黏液性交界性肿瘤,子宫内膜样、透明细胞及Brenner交界性肿瘤等较少见,近年来呈现上升趋势,预后较好。


2.诊断:


妊娠期卵巢肿瘤绝大多数无症状,少数发生扭转或破裂,超声是最常用的诊断方法,非增强MRI检查在整个妊娠期是安全的,卵巢肿瘤标志物价值有限,重点是评估卵巢肿瘤性质、持续存在的可能性及出现并发症的概率,从而判断干预时机。


3.妊娠期卵巢肿瘤的处理策略:


需同时考虑孕妇和胎儿的情况,多数妊娠早期的卵巢肿瘤(<5cm)会自行消失,若无症状多不需要处理,因此对于妊娠早期的卵巢肿瘤(5~10cm),只要其恶性风险不高且无急腹症表现,应鼓励期待治疗,密切随诊;而年龄大、无生育要求者可终止妊娠并行全面分期手术。孕中期,希望保留生育功能者,因孕中期流产率低于孕早期,建议行观察或手术探查,术后保胎治疗;无生育要求者可阴道引产后行全面分期手术。孕晚期,发现高度可疑的卵巢交界性肿瘤,考虑进展为侵袭性肿瘤的风险较低,妊娠晚期,手术操作空间狭小,手术难度增大,手术可以适当推迟到分娩后。


4.孕期监测:


考虑到妊娠期间卵巢交界性肿瘤的稳定性,期待治疗可作为在妊娠期间BOT复发和妊娠晚期孕妇首次怀疑BOT的情况下的安全选择,期间随访影像学指标及肿瘤标志物,待剖宫产(如果有产科剖宫产指征)时全面探查或者阴道分娩6周后重新评估。


4.1妊娠期卵巢肿瘤手术指征


妊娠期卵巢肿瘤出现以下情况时,需要考虑手术干预:高度怀疑为恶性肿瘤;伴发急腹症(如囊肿 扭转、破裂);肿瘤直径>10cm并持续存在;出现严重的合并症(如肾积水);估计肿瘤会引起产道梗阻等。


4.2手术时机的选择


除非可疑恶性或出现急腹症,否则不宜在妊娠早期行卵巢肿瘤手术。妊娠早期由于胎盘未形成,维持妊娠所需激素主要来源于卵巢,手术明显会增加流产的风险。妊娠12周后胎盘形成,维持妊娠的激素逐渐过渡为胎盘来源,对卵巢的依赖性降低;妊娠24周以后,随着子宫的增大,手术导致不良结局的风险增加,因此妊娠中期(14~24周)是适宜的手术时机。


4.3终止妊娠时机


目前无一致的推荐,妊娠期BOTs较为少见,大多为早期,鉴于卵巢交界性肿瘤进展为侵袭性肿瘤的风险较低,预后较好,可密切监测至胎儿成熟,主要依产科指征综合评估终止妊娠时机。若观察过程中肿瘤进行性增大、超声提示肿瘤实性组织出现异常血流,则需根据胎儿成熟度酌情提前终止妊娠。如果有早产风险,根据孕周在产前使用糖皮质激素促肺成熟和硫酸镁保护胎儿脑神经,产前可考虑使用糖皮质激素(24~35+6周)和硫酸镁(截止至33+6周)。紧急手术不因使用糖皮质激素而延迟,不推荐在妊娠期腹腔镜或开腹手术常规使用宫缩抑制剂,宫缩抑制剂使用与否对早产率没有影响。


4.4手术方式的选择


生育期BOTs患者首选保守性手术,肿瘤局限于一侧时,首选单侧附件切除术;对侧卵巢外观无异常者不推荐活检;双侧BOTs,推荐双侧肿瘤剥除术,术中全面探查盆腹腔,留取腹腔冲洗液行细胞学检查,切除肉眼可见的可疑腹膜病变、粘连部位或腹膜随机多点活检。腹腔镜(有经验的医生)与开腹手术都可以选择,妊娠期手术的原则就是“不做大”。保留生育功能手术的BOTs患者完成生育要求后,根据BOTs的组织学类型、FIGO分期、保守治疗的手术方式以及患者的意愿,决定是否再次行补充性分期手术。


5.随访:


本例患者非常年轻,已行一侧附件切除及对侧卵巢肿瘤剥除,且本次剖宫产手术探查盆腹腔未见异常,分期早,且即使复发时大多数仍为交界性肿瘤,预后好,故可选择定期随访。值得注意的是,卵巢交界性肿瘤虽不是癌,但有低度恶性潜能,有复发可能,复发的风险随分期升高而增加,术后需要进行10年以上的长期随访。


总结和建议

妊娠期卵巢肿瘤多为生理性,约70%以上在妊娠中、晚期自行消失;卵巢交界性肿瘤发病年龄早,生存率高,复发间期长,预后好,绝大多数无症状,超声是首选的影像学检查,非增强MRI是最准确的无创检查手段。孕期鼓励期待治疗,除非可疑恶性或出现急腹症,妊娠中期是最佳手术时机;妊娠晚期发现的可疑BOTs,可密切监测至胎儿成熟,待剖宫产(如果有产科剖宫产指征)时全面探查或者阴道分娩6周后重新评估。


参考文献

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