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冷金花教授:子宫腺肌病诊治热点难点
2021-11-09
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子宫腺肌病(adenomyosis,AM)是指子宫内膜(包括腺体和间质)侵入子宫肌层生长而发生的病变。好发于育龄女性,发病率为5%~70%。其影响女性的生育能力,可能与不孕、流产和多种产科并发症相关,引起了临床医生的广泛关注,是近年AM研究的热点和难点之一。对此,中国妇产科网特别采访了中国医学科学院北京协和医院的冷金花教授,并就子宫腺肌病的临床诊治进展和热点难点问题进行了深入交流和探讨。

腺肌病引起的临床问题诸多

正如郎景和院士《子宫腺肌病的迷惑与解惑》中提到“子宫腺肌病存在很多迷惑与问题,有很多模糊和争论”,检索2020年子宫腺肌病相关中英文文献千余篇,足见其争论的激烈程度。子宫腺肌病以其一系列典型临床症状如继发性痛经且进行性加重、月经失调、子宫增大以及生育力低下等所带带来诸多临床问题,严重影响女性的生活质量。随着对疾病认识的加深,人们逐渐发现还有许多无症状、不典型症状患者以及合并有其他,如尿频、便秘等压迫症状和精神躯体障碍等。此外子宫腺肌病不仅具有恶变潜能,还能增加子宫内膜病变的风险,大多为子宫内膜样腺癌,多数研究支持合并腺肌症为预后良好的预测因素。


子宫切除手术是该疾病根治的治疗方法,手术获取病理是临床诊治的金标准。但实际过程中往往难以实施。药物治疗、介入治疗和病灶切除的手术治疗是重要的保留生育功能的治疗措施。药物治疗的疗效是暂时性的,停药后症状复发,因此需要长期使用。HIFU, UAE,微波消融等介入治疗这些方法仅能缩小病灶、改善症状,无法获取病变组织进行病理检查,同样面临症状不能完全缓解、复发和对生育影响等问题。保留子宫的手术后症状复发以及子宫破裂的风险是应该关注的问题。三种治疗策略均效果有限,临床中推荐联合治疗,但依然有较高的复发率。子宫腺肌病的治疗是需要长期管理的棘手问题。


子宫腺肌病的影像学诊断是近年来发展迅猛的方向,3D超声、超声造影和MRI均提出了相应的特征性表现。然而诊断标准仍有争论,不同诊断标准发病率差异较大,单纯影像学诊断的腺肌病对临床应用意义仍有待于进一步研究。此外,多位学者试图通过影像学分型指导和评估临床治疗效果及预后,这些分型有一定的价值但仍不完善,建立统一的分型标准是大家共同努力的方向。

不孕的治疗更加困难

子宫腺肌病不孕的治疗是近年来争论最多的话题之一,并且随着发病年轻化,以及生育年龄延迟和“二孩政策”的实施等使得子宫腺肌病患者不孕的临床问题更突出、更复杂。子宫腺肌病对生育力的影响不仅包括排卵障碍、不孕、流产、早产、死产、胎儿生长受限等,还可增加孕产妇并发症如剖宫产、子痫前期、前置胎盘及胎盘早剥等,应作为高危妊娠,全周期管理。


子宫腺肌病合并不孕的治疗手段有限,单纯药物治疗多为个案报道。基于既往治疗经验的回顾总结,子宫腺肌病手术改善生育结局效果有限,其并发症尤其是围产期子宫破裂的风险较高,值得广泛关注。因而近年来,对于腺肌症合并不孕的手术趋于保守,只有在症状影响生活而药物治疗无效、辅助生殖技术助孕失败(尤其是2次以上)并且年龄在40岁以下且病灶为局限性的腺肌瘤的情况下施行。对于弥漫性子宫腺肌病要求生育的患者多主张开腹手术切除病灶后子宫整形,术后需要严格避孕一段时间以保证子宫充分恢复。其治疗的难点还在于即使施行辅助生育技术,其着床率及妊娠率均明显低于输卵管性不孕症患者,且其流产率则更高。目前已有的数据倾向于单胚移植、冷冻胚胎移植方案,强调联合GnRH-a治疗使其子宫缩小接近正常大小以提高妊娠率、降低流产率。

规范治疗很重要,但目前的循证医学证据有限

2020年在郎景和院士指导下,全国数十位腺肌症领域专家撰写并发表了《子宫腺肌病诊治中国专家共识》,这在中国子宫腺肌病史上具有里程碑意义。该共识对子宫腺肌病的发病机制、临床表现、分型、诊断、治疗和教育做了全面的梳理,并对不孕和疼痛两个专题详细探讨。极大的规范了临床工作,使得诊断与治疗有“法”可“依”。但在梳理的过程中,我们也发现,循证医学的证据较少,尤其是长期管理和合并不孕方面,缺少RCT、大样本和诸如meta分析等高级别证据材料的支撑。今后的工作中,我们一方面应着眼于共识的落实,强调规范的诊治;另一方面应加强临床的合作研究,积累更多更高级别循证医学证据,发出来自中国的“好声音”。


北京协和医院

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冷金花 教授


北京协和医院妇产科主任医师,教授,博士研究生导师。

中国医师协会妇产科分会常委。中国医师协会妇产科分会内异症专业委员会主委。

中国医师协会妇产科分会妇科微创专委会副主委、腹腔镜组组长。中华医学会妇产科妇产科分会妇科内镜学组副组长。中国中医药研究促进会中西医结合妇产与妇幼保健分会副会长,中国医药教育协会妇科专委会副主委。中国医师协会微无创医学专业委员会加速康复外科 (ERAS)专业委员会副主委。卫计委妇科内镜诊疗技术专家组成员、卫计委四级内镜中心主任。中国女医师协会妇科专委会专家委员。多个核心杂志常务编委或者编委。 

 

临床工作以子宫内膜异位症的诊治及妇科腹腔镜手术见长。承担及完成多项课题包括国家自然科学基金资助的“子宫内膜异位症人体组织模型构建及粘附机制研究”、“子宫内膜异位症疼痛神经解剖机制和信号传导通路的研究”、 “ 腹膜间皮细胞和T-GFβ/Smad信号传导系统异常在内异症粘连发生中的作用研究”、”子宫内膜异位症在位和异位内膜MicroRNA表达差异研究”以及多项省部级课题的基础研究。负责科技部国家科技“十一五”支撑计划“妇科微创手术规范化诊治”的研究和卫生部临床重点学科“子宫内膜异位症和子宫腺肌症早期诊断和腹腔镜治疗的临床研究”以及“子宫内膜异位症和子宫腺肌症规范化治疗的临床研究”。2017年作为首席承担科技部国家重点研发项目“子宫内膜异位症发病机制及临床防治的研究”

 

曾获国家科技进步二等奖,北京市科学技术进步一等奖、二等奖,卫生部恩德思医学科学技术一等奖,华夏医学科技一等奖及中华医学科技三等奖。2016年获全国妇幼科技成果奖一等奖。

 

近5年在国内外核心期刊发表学术论文百余篇。

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