导语
子宫内膜异位症(内异症)是育龄女性的常见病，是导致痛经、不孕症和慢性盆腔痛的主要原因之一，严重影响女性生活质量。
分享人： 郑巧梅
福建医科大学附属第一医院
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病例简介
患者夏XX，女性，28岁，未婚。2019年02月门诊就诊。
主诉：痛经加剧3年余，发现盆腔肿物2月余。
现病史：12岁月经初潮，无痛经；3年余前出现痛经，尚可忍受；3年来痛经反复发作渐进性加剧，口服止痛药可缓解。2月余前外院体检彩超示：右侧卵巢肿物，巧克力囊肿待排(大小约4.1cm×3.7cm)；建议手术治疗，患者因个人因素拒绝手术。2019.02.11就诊我院门诊，彩超示：子宫后方囊性肿物，巧克力囊肿？（大小约3.32cm×3.61cm）。就诊时VAS评分：7分。
既往史：体健，无药物、食物过敏史。
月经史：初潮12岁，7/30-33天，LMP：2019.01.29，月经量正常，痛经3年余（详见现病史），渐进性加剧，经期规律，白带无异常。
婚育史：未婚，有性生活史，0－0－0－0。
家族史：无内异症及恶性肿瘤家族史。
体格检查：T36.2℃，P73次/分，R19次/分，BP120/70mmHg。BMI 18.3kg/m2。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。
专科查体：外阴阴道无异常；宫颈光滑，无举痛摇摆痛；子宫体：前位，常大，质地中等，无压痛，活动欠佳；右侧附件区：可扪及一肿物，囊性，直径约4cm，边界清，活动欠佳，无压痛；左侧附件区：未扪及肿物，无增厚及压痛。三合诊：直肠壁光滑，双侧骶主韧带无增厚，子宫直肠凹软，未扪及触痛性结节。
辅助检查：
2019.02.11妇科彩超示：子宫后方囊性肿物，巧克力囊肿？（大小约3.32cm×3.61cm）。
肿瘤标记物：CA125：52.40 U/ml；HE4：44.3 pmol/L；CA199：9.3 U/ml，AFP：1.50 ng/ml，CEA：0.58 ng/ml。
AMH：4.24ng/mL。
血常规、生化全套、凝血功能、DDI未见异常。
初步诊断：右侧卵巢子宫内膜异位囊肿（临床诊断）
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治疗及随访
治疗方案：地屈孕酮10mg bid，月经D5-25天，定期复诊。
1.第一次复诊（2019.05.22）：
地屈孕酮口服 3个月，无痛经（VAS评分0分）。
辅助检查：
妇科彩超：子宫后方囊性肿物，巧克力囊肿？（大小约3.50cm×3.18cm）。
CA125: 48.20U/ml。
血常规、生化全套、凝血功能、DDI未见异常。
2.第二次复诊（2020.01.16）：
地屈孕酮口服 11个月，无痛经。
辅助检查：
妇科彩超：子宫后方囊性肿物，巧克力囊肿？（大小约3.45cm×2.75cm）。
CA125: 43.10U/ml。
血常规、生化全套、凝血功能、DDI未见异常。
3.第三次复诊（2020.07.26）：
地屈孕酮口服 17个月，无痛经。
辅助检查：
妇科彩超：子宫后方囊性肿物，巧克力囊肿？（大小约2.78cm×1.92cm）。
CA125:18.60U/ml。
血常规、生化全套、凝血功能、DDI未见异常。
4.第四次复诊（2021.04.03）：
地屈孕酮口服 26个月，无痛经。
辅助检查：
妇科彩超：子宫后方囊性肿物，巧克力囊肿？（大小约1.66cm×0.87cm）。
CA125: 12.50U/ml。
血常规、生化全套、凝血功能、DDI未见异常。
5.第五次复诊（2021.12.20）：
地屈孕酮口服 34个月，无痛经。
辅助检查：
妇科彩超：子宫后方囊性肿物，巧克力囊肿？（大小约1.48cm×0.89cm）。
CA125: 未测。
血常规、生化全套、凝血功能、DDI未见异常。
6.第六次复诊（2022.05.12）：
地屈孕酮口服 40个月，无痛经。
辅助检查：
妇科彩超：双侧附进去未探及明显异常回声及异常血流信号。
CA125: 9.85U/ml。
血常规、生化全套、凝血功能、DDI未见异常。
疗效评估:
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病例分析
子宫内膜异位症是生育年龄妇女的常见病、多发病。综合文献报道，约10%的生育年龄妇女患有内异症，即全球约有1.76亿妇女为内异症患者；71%-87%的慢性盆腔疼痛妇女患有内异症[1]。内异症是导致痛经、不孕症和慢性盆腔痛的主要原因之一，不仅对患者的生命质量产生负面影响，还对社会卫生资源造成重大负担。作为妇科常见的慢性疾病之一，内异症普遍存在诊断延迟的情况。诊断延迟则可导致病情加重，进一步影响疾病治疗及预后，增加复发风险，降低患者的生命质量。因此，早期诊断内异症尤为重要。临床诊断对于内异症的早期干预和治疗有非常重要的意义。
诊断依据：
1.患者3年余前出现痛经，渐进性加剧。
2.妇科检查右侧附件区扪及一肿物，囊性，直径约4cm，活动欠佳，边界清。
3.妇科彩超：子宫后方囊性肿物，巧克力囊肿？4.CA125：52.40U/ml。
治疗依据：
1.2021年《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》[1]，卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗中药物治疗适应证：
①卵巢子宫内膜异位囊肿直径<4 cm；
②有盆腔疼痛。
手术治疗适应证：
①卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4 cm；
②合并不孕；
③疼痛药物治疗无效。
内异症相关疼痛的治疗原则：
（1）未合并不孕及附件包块直径<4 cm者，首选药物治疗；
（2）合并不孕或附件包块直径≥4 cm 者考虑手术治疗；
（3）药物治疗无效可考虑手术治疗。
有证据可以缩小卵巢子宫内膜异位囊肿的药物主要是孕激素类药物及GnRH-a。若患者近期有生育要求，可以使用地屈孕酮治疗。地屈孕酮10-20 mg/d可缓解内异症痛经，不抑制排卵。对于疑有黄体功能不足者黄体期使用地屈孕酮还可能提高自然受孕率。
2.欧洲人类生殖与胚胎学学会（ESHRE）《ESHRE guideline: endometriosis.- 2022》[2]强推荐孕激素用于治疗内异症相关疼痛。
诊疗思路：
1.治疗方式：患者卵巢子宫内膜异位囊肿直径约4cm，合并痛经，痛经药物治疗可以缓解；结合患者意愿，选择药物治疗。
2.药物选择：根据指南，孕激素及短效口服避孕药均可用于该患者长期药物管理，但患者拒绝长期口服短效避孕药；且患者考虑地诺孕素价格较高，最后选择地屈孕酮。
3.治疗方案：地屈孕酮10mg bid 月经D5-25天，长期管理。
