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NO.135 雌激素还是孕激素,更年期月经频发如何治疗?
2022-12-13
浏览量:3667

导语

围绝经期建议雌孕激素周期治疗,并每年定期进行全面检查。


分享专家:张李松教授

首都医科大学附属复兴医院


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亮点抢先看

患者月经频发10个月潮热、出汗、失眠、关节痛6个月,结合否认乳腺癌病史、血栓史、脑膜瘤病史等以及激素检查结果,诊断为围绝经期综合征。在定期服用孕激素治疗期间,患者月经周期稍好转,但停药后却不再来月经,此后调整为雌孕激素治疗。给予患者雌二醇/雌二醇地屈孕酮片2/10 mg治疗、劳地西泮助眠、维生素D3、钙片,治疗后患者潮热出汗、失眠、焦虑等症状都有所改善。


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病例简介


患者女性53岁,最近一次就诊时间为2022-06-21。


主诉:月经频发10个月伴随潮热、出汗、失眠、关节痛6个月。


现病史:既往月经基本规律5-6/28天左右,2021年8月始月经周期缩短,由原来28天周期改为25-26天;经量经期不变,2021年12月月经周期进一步缩短,为21-22天,经量变化不大但经期延长,同时间断出现潮热、出汗、失眠、关节痛、疲劳等症状随进行孕激素定期调整。定期单位体检,宫颈癌筛查正常。


既往史和家族史:否认高血压、糖尿病、心脏病史,否认乳腺癌、血栓病史,否认脑膜瘤病史等,否认家族乳腺癌病史,父亲有血栓病史;1996年流产一次,1998年剖腹产。


月经生育史:12岁初潮 5-6/28天,偶有痛经,10月前5-6/25-26天,6月前7/21-22天,经期延长,但经量变化不大,LMP:不详:G2P1


绝经相关症状:轻度。


Kupperman评分:20。


妇科检查:

外阴:已婚式

阴道:畅,分泌物不多,无异味

宫颈:光滑,触血(-)

宫体:前位,稍大,光滑,活动尚可,压痛(-)

双附件:双附件区未见明显包块,压痛(-)


体格检查:血压:115/76mmHg,轻度贫血貌


(2022-6-21)颈动脉彩色多普勒超声检查显示,右侧锁骨下动脉(SCA)内中膜厚约1.2mm,双侧颈总动脉(CCA)及分叉部、颈内动脉(ICA)内中膜尚光滑,未见斑块。彩色多普勒血流显像(CDFI)血流充盈尚可。


诊断意见:SCA起始部内中膜增厚。


(2022-6-21)阴道彩色多普勒超声检查显示,子宫前位,形态如常,宫体大小49x51x48mm,肌壁回声均匀;内膜厚约4.6mm,回声均匀;宫颈可见数个囊肿,其中一个大小约8x7mm;阴道可显示。双侧卵巢可见,双附件区未见明显异常回声。CDFI未见明显异常血流信号。


诊断意见:宫颈囊肿。


乳腺检查:

乳腺彩色多普勒超声检查显示,双乳腺腺体右侧厚径10.1mm,左侧厚径8.4mm,组织回声分布不均,腺体结构紊乱,未见乳导管扩张,未见明确占位。CDFI未探及异常血流信号。


诊断意见:双乳腺超声所见,考虑增生所致,乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)分类1类。


其他辅助检查:

2021年12月,生化及血常规检查异常指标如下:

  • 总胆固醇(TCHO):5.58mmol/L ↑

  • 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C):3.44mmol/L ↑

  • 阴离子间隙(AG):7.84mmol/L ↓

  • 血红蛋白量(HGB):94g/L ↓

  • 红细胞比积(HCT):29.7% ↓

  • 平均红细胞体积(MCV):75.9fL ↓

  • 平均红细胞血红蛋白量(MCH):24.1pg ↓


2022-3生化检查指标如下

  • 总胆固醇(TCHO):5.74mmol/L ↑

  • 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C):3.41mmol/L ↑


2022-3性激素检查结果如下:

  • 血清促卵泡激素(FSH):29.52mIu/ml

  • 促黄体生成素(LH):16.69mlu/ml

  • 催乳素(PRL):4.57ng/ml

  • 血清孕酮(P):0.52ng/ml

  • 血清睾酮(T)0.64ng/ml

  • 雌二醇(E2)55.34pg/ml

  • 血红蛋白量(HGB):10.2g/L ↓


诊断结果:

患者2021年12月起月经周期渐缩短明显,并且有潮热、出汗等更年期症状,Kupperman评分20分。结合患者激素检查结果,诊断为围绝经期综合征。


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治疗经过及疗效评估


1、孕激素治疗:患者在月经频发的同时月经持续时间延长,考虑是围绝经期女性排卵异常导致的子宫出血,因此为患者补充孕激素以保护子宫内膜,降低子宫内膜发生病变的风险。2021年12月起,给予患者地屈孕酮片,并嘱咐月经期后第14-15天开始服用,连续服用10天,服药治疗时间长达半年。经治疗,患者月经周期为24-25天,持续5-6天。


2、期间间断劳地西泮助眠。


3、骨关节的疼痛:建议患者生活方式调整,减少办公室坐的时间,外出活动,运动,晒太阳等,并给予维生素D3+钙质补充,症状稍好转,能耐受。


4、2022年5月,患者停地屈孕酮后药后1月闭经,并再给予患者孕激素联合坤泰胶囊治疗10天,停药2周,未有撤退性出血。本不愿继续激素及劳地西泮治疗。但由于工作及家庭繁琐问题,停药后失眠明显并出现了焦虑症状,且2022-3FSH和LH偏高,考虑患者自身雌激素水平较低,孕激素不足以导致其出现子宫内膜撤退性出血。综合分析,患者有激素治疗适应证,无禁忌证,与患者商讨后决定雌孕激素治疗。由此给予患者雌二醇/雌二醇地屈孕酮片2/10 mg治疗,同时及继续间断、劳地西泮助眠,必要时心理疏导,继续并给予维生素D3+钙质补充,此后患者潮热出汗、失眠、焦虑等症状都有所改善。


点评专家:阮祥燕教授


首都医科大学附属北京妇产医院


专家点评

围绝经期患者卵巢功能会逐渐出现衰退,具体表现为排卵障碍导致的异常子宫出血、雌激素缺乏导致的潮热、盗汗等。雌激素可导致子宫内膜增生过长,单独使用容易发生子宫内膜癌变,因此围绝经期不建议单独补充雌激素,而应该采用雌孕激素周期治疗,并每年定期进行全面检查,无风险者可以继续服用。围绝经期激素治疗并不会导致患者抑郁,患者本身有抑郁症,建议到精神科或心理科就诊。针对该患者的身体情况,建议长期补钙。


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