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ESHRE2022热点解读 | 叶虹教授:胚胎移植策略
2022-09-21
作者:叶虹 教授
来源:医说生殖 公众号
浏览量:15884

导读


2022年7月3日-6日,第38届ESHRE会议顺利召开,作为生殖医学领域规模最大、最具影响力的年度国际学术会议之一,ESHRE2022聚集了来自生殖医学、胚胎学、生殖内分泌学、遗传学等多个领域内的专家学者,共同探讨领域内最新研究成果、目前的争议以及未来的发展方向,备受生殖医学领域专家学者的关注。


医说生殖媒体平台作为生殖领域的权威学术媒体,特携手欧加隆(ORGANON)推出“第38届欧洲人类生殖与胚胎学学会——大咖热点解读系列”,邀请生殖医学领域大咖针对会议热点精粹进行深度解读和分享。第五期“大咖热点解读系列”有幸邀请了重庆医科大学附属妇女儿童医院叶虹教授,就“胚胎移植策略”这一问题进行了深入解读。


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专家简介


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叶虹 教授

重庆医科大学附属妇女儿童医院

重庆医科大学附属妇女儿童医院生殖医学中心临床医学部主任

中华生殖医学会临床学组成员

国家ART管理专家库成员

中国优生科学协会环境与社会优生分会常委

中国妇幼保健协会ART监测与评估专业委员会常委

重庆市妇幼卫生学会生殖医学专委会主任委员

重庆市医学会生殖医学专委会临床学组组长

专业方向:不孕不育症的诊断与治疗、女性生殖内分泌、促排卵及控制性超排卵技术、试管婴儿临床技术


会议中,A. Mengels教授分享了关于“两种策略的累积妊娠率:第 3 天新鲜胚胎移植后第 3 天或第 5 天冷冻胚胎移植,一项随机对照试验”的讲题,对此话题,您有何观点看法?


既往研究表明,体外受精或ICSI治疗后,延长胚胎培养并囊胚移植(第5天)的妊娠率和活产率高于卵裂期(第3天)(Glujovski et al 2016);在一次取卵 (OR) 后新鲜和冷冻胚胎移植后的累积妊娠率没有显著差异,其中只有一项研究来自玻璃化冷冻保存剩余胚胎,其他四项研究使用慢速冷冻保存胚胎 (FernandezShaw 等人,2014)。De Vos 等人在 2016 年进行的一项回顾性分析得出结论,在囊胚期胚胎移植中,达到活产之前需要的胚胎移植数量显著减少。如果在第 5 天而不是第 3 天对剩余胚胎进行玻璃化冷冻,累积妊娠率会有所不同吗?这篇文章的分享给了我们详细的答案。


本研究为 2018 年 1 月 1 日至 2020 年 7 月 31 日进行的随机对照试验(RCT)。患者被随机分配到玻璃化第 3 天或第 5 天组。主要结果是达到持续妊娠所需的胚胎移植数量(均为单胚胎移植)。功效计算显示,假设第 3 天组中位数为 4 次移植,而第 5 天组中位数为 2 次移植以实现妊娠,那么每组需要 75 名患者。研究中,对<38 岁接受第一次/第二次 OR 的患者在周期开始时被随机分配。对具有 6 个细胞、碎片率 <25% 、相同大小的卵裂球和囊胚的扩张程度为2级、内细胞团和滋养外胚层评分 A/B 的胚胎进行玻璃化冷冻。以持续妊娠率作为主要目标,以胚胎移植的次数作为时间分量,进行时间-事件分析,通过 Cox 比例风险模型进行统计比较。


截至2021年12月,研究中的第3天玻璃化冷冻组78例患者进行了234次移植(96例新鲜和138例冷冻),第 5 天玻璃化冷冻组中80例患者进行了207次移植(83例新鲜和113例冷冻)。主要研究结果显示,持续妊娠率两组之间无统计学差异(HR 1.25, 95% CI 0.81; 1.91, p = 0.31)。8 次移植后的累积持续妊娠率在第 3 天组为 56%,第 5 天组为 57%。次要研究结果(临床妊娠伴胎儿心率,HR 1.19, 95% CI 0.80; 1.80, p = 0.407)也发现了类似的结果。达中位数的移植次数分别为 D3 为6次和 D5 为 4 次。研究结果显示玻璃化冷冻第 3 天和第 5 天组之间累积妊娠率无显著差异。


本研究也存在一定局限性,虽然功效计算显示每个研究组需要 75 名患者(b ¼ 0.87,a < 0.05),但研究人群数量仍然很低。最近对 Marconi 等人的系统评价和荟萃分析(2021) 表明第 5 天胚胎移植与早产风险较高有关。因此我们在临床工作中,应考虑纳入卫生经济学分析,以确定对患者、医院及社会最具成本效益的策略。


会议中,S.J. Silber,教授分享了关于“卵巢组织卵母细胞体外成熟与卵巢寿命”的讲题,对此话题,您有何观点看法?


既往卵巢组织的体外成熟(IVM)一直很困难。研究显示,利用八个“核心基因”在小鼠体内使始基卵泡在体外成熟已经成为可能,但还没有在人类身上尝试过。预计培养已经通过体内IVD和IVG具有减数分裂能力的GV期卵母细胞并不困难。此外,通过皮质剥离而不是用针获得较多GV期卵母细胞要容易得多。利用体外配子发生的原理,是否可以实现人类卵巢组织卵母细胞的简单而稳定的体外成熟?本项研究给了我们很理想的答案。


研究者将卵巢皮质从髓质中剥离并分成小切片进行冷冻保存后,检查进行剥离时使用的“废弃”培养基是否有游离、松散的卵丘复合物,并培养 24 至 48小时。根据先前公布的小鼠体外配子发生数据,采用了各种不同的培养基和促性腺激素浓度。在 24 年期间,共有 119 名 2 至 35 岁的女性患者接受了卵巢组织冷冻保存(含 13 名接受 IVM )。22 年后,17 人将其卵巢组织解冻并移植回体内。


研究结果发现,每位女性在移植后 5 个月卵巢功能恢复,与之前的观察结果相似。如前所述,4 个月后 FSH 下降,AMH 浓度上升。卵巢恢复功能长达 8 年。在这 17 人中,13 人(76%)至少有一次性交怀孕, 19 名健康活产,其中包括来自 3 名患有白血病的妇女的 6 名活产。在收获的生发卵母细胞(GV)中,35% GV卵通过简单的培养基培养,发育成MII卵。它们是暴露于含 HCG 的培养基 24 至 48 小时之间检测到生发囊泡(GV)成熟为 MII 卵母细胞的。大多数情况,成熟卵母细胞是可以通过卵巢刺激获得的。令人惊讶的是,IVM 的成功与特定培养基或培养基中促性腺激素的浓度无关。根据现已确立的体外卵子发生机制,可以有意使用各种培养基和浓度,以了解这种理解是否可用于简化 IVM。


因此,该文得出结论,从卵巢组织中获得较多成熟的卵母细胞可以通过简单的培养基,不需要卵巢刺激。这只是一项早期的试点研究,但结果与我们在小鼠体内进行的 IVG 研究结果惊人地一致。


研究结果具有更广泛意义,这项研究和体外配子发生的结果提示,排卵周期和卵巢刺激除了使卵母细胞离开卵巢,在卵母细胞发育中的作用有限。减数分裂能力是不需要正常的排卵周期,卵巢刺激仅仅是方便取卵。


请您对今日的热点内容进行一下归纳总结,并为广大生殖医生提一些意见和建议。


关于 D3 和 D5 胚胎移植的累积妊娠率有无差异的话题,本研究为我们提供了循证医学证据。新鲜胚胎移植后,对剩余胚胎进行 D3 冷冻或者 D5 冷冻,虽然表面上 D3 冷冻胚胎的利用率会高于 D5 冷冻胚胎利用率。但是从整体上看,其累积妊娠率包括累积继续妊娠率和活产率,二者之间没有差异。此话题为临床医生如何处理胚胎、选择 D3 移植还是 D5 移植、以及 D3 冷冻还是 D5 冷冻,提供了证据及帮助。有助于临床医生和胚胎学实验室工作人员有更多的选择,包括患者也可以充分知情选择。


关于“卵巢组织卵母细胞体外成熟与卵巢寿命”这一话题回答了很多问题,本话题表明在人类中我们有可能利用一些简单的方法,在对卵巢组织进行IVM过程中获得一定成熟卵母细胞,这为IVF提供了很好的基础和帮助,对需要生育力保存的患者实现生育愿望提供了一个更好的前景。


生殖学苑·隆耀新生


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