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ISGE | 对盆底缺陷诊断的建议
2022-08-29
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泌尿妇科问题影响着全世界女性的身心健康。不同国家、不同地区的治疗存在差异。国际妇产科内镜协会-泌尿妇科分会希望本文可以为临床工作提供一些建议从而获得最佳诊断,进而使患者获得最佳治疗。SIGE(国际妇产科内镜协会)根据不同地区、不同国家制订相应的治疗。


盆底缺陷是一种良性疾病。作为临床医生,除考虑疾病症状外,还应尽最大努力减少治疗副作用的发生。长期以来,盆底重建手术主要基于盆底解剖结构的改变,治疗的重点是在手术前后进行POP-Q分期。但是近年来,治疗的重点更多地向患者的“功能性”临床变化和患者满意度评分上转移(1-6)。


21世纪的前十年,盆底缺陷治疗的重点是寻求新的手术材料和修复方式来提高治疗效果。但是,新的手术材料有时会出现较严重的并发症,因此,目前很多国家严格限制、甚至禁止使用。所以,临床工作中获得更精准的诊断、向患者询问其主观症状变得尤为重要,这有助于为患者制订个性化治疗方案。对于无症状患者即使有明显缺陷也不建议手术治疗。


其中,尿失禁大多与盆底功能障碍相关,应指导患者记录一周排尿日志,以便评估患者术后压力性尿失禁恢复情况。也有临床医师倾向于关注患者治疗前后生活质量改变情况。


盆底功能障碍主要症状:

1)骨盆压力 

2)膀胱急迫感 

3)尿失禁 

4)出血(侵蚀、子宫托或机械)

5)子宫或阴道脱垂 

6)尿潴留 

7)尿流量减少


盆底功能障碍主要诱因:

1)产科病史 

2)肥胖 

3)既往手术史 

4)药物 

5)糖尿病 

6)神经情感

进一步明确导致盆底缺陷的病因对指导诊断尤为重要,例如:由于创伤或炎症引起的尿道狭窄,各种原因(如神经系统疾病或创伤后)的逼尿肌功能不全导致尿道阻塞。


辅助检查-尿液:

盆底缺陷患者均应行尿液分析,排尿困难和急迫性尿失禁患者应行尿培养以排除泌尿系感染。此外,应进行残余尿测定,可使用一次性导尿管,而最佳测定方式是超声检查。排尿后尿液残留超过50ml表明可能存在膀胱排空障碍。如果使用经阴道超声,残余尿30ml为上限。此外,肾脏输送速度为1-14 ml/min,不及时测量会导致测量误差。


辅助检查-超声:

超声为检查者提供盆底动态视图。其中,经会阴超声可以使用弯曲阵列(6mhz,视场70°)进行。经阴道超声也适用于盆腔器官成像,在观察盆腔器官于正常位置和运动中的变化更有价值。以不同力量按压膀胱,同时指导患者反复咳嗽,可以很好地显示膀胱颈和膀胱底部,同时观察有无子宫脱垂等。


超声基本参数:

膀胱颈的位置和活动度,膀胱颈下降截止值:20毫米;膀胱颈联合距离 (BSD):20–30 mm;尿道倾角;膀胱后角正常值90–120°;尿道长度:30-45毫米。(图1)


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图1: 压力性尿失禁(SUI)的漏斗形成(尿道内口出现“漏斗”表示SUI,有时可检测到尿液喷射)


超声还可以观察盆底纵向运动。一方面可以触诊盆底肌肉的稳定性,尤其是患者主动控制肌肉的能力,一方面可以很好地观察盆底肌肉的同心圆运动。同时可以让患者自己观察肌肉活动,来更好的配合检查,有效确认有无撕脱(提肌破裂)。(图2-5)


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图2:经会阴超声动态检查,判断盆底肌肉有无撕脱及盆底功能状态


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图3:吊带的水平


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图4:吊带位置过高,膀胱尖收缩


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图5:膀胱膨出


盆底缺陷:

中盆腔缺陷,包括子宫及阴道穹隆脱垂(切除子宫者),1级:骨盆底顶端悬垂塌陷,也就是宫骶韧带松弛(图6)。宫骶韧带起自2~4骶前孔区的骨面,由宫颈两侧后上方向后伸延,绕过直肠两侧,止于子宫颈和阴道上部的外侧壁并与盆膈上筋膜相融合。其固定位置在S4-5,不在S2。


宫骶韧带松弛往往导致子宫向阴道方向下移、甚至脱出至阴道口外,患者会出现膀胱压迫感。超过50%的患者有慢性膀胱急迫感,多是由深部神经纤维的拉伸或压缩引起。宫骶韧带脱垂治疗后,约80%患者症状明显改善、甚至消失。


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图6:在这张图片(子宫内膜异位症手术)中,可清楚看到宫骶韧带(USL)上的深部内异病灶,目前没有技术可以1:1重建此结构。


前盆腔缺陷,包括膀胱及阴道前壁膨出以及尿失禁,2级:其中,膀胱脱垂需与子宫脱垂区分。两者通常发生在不同时间,并有不同的诱因。膀胱脱垂通常是一种分娩损伤,骨盆筋膜外侧延伸导致,子宫脱垂随着时间的推移逐渐发展而成。膀胱脱垂特点是阴道皱襞仍然完整,但阴道壁外移至阴唇。而子宫脱垂,阴道皱褶减少或几乎消失。子宫脱垂(图7)通常与尿潴留有关,而膀胱脱垂SUI占主导地位(图8)。


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7:子宫脱垂; 8:膀胱脱垂

后盆腔缺陷,包括阴道后壁及直肠膨出,2级:由于长期重力作用,尤其是分娩的影响,使阴道后壁过度拉伸引起。不同位置的阴道后壁缺陷症状不同。阴道后壁上1/3是形成道格拉斯窝的一部分,完全暴露于腹压之下。下2/3与直肠一起形成盆底的背侧端。若患者出现直肠膨出(阴道后下2/3),会影响排便。若排便时剧烈疼痛,有存在直肠内陷、肠套叠可能。小肠膨出(阴道后壁上1/3)主要见于子宫切除术后。


关于盆底缺陷分级,国际尿控协会采用盆腔器官脱垂量化分期法 (POP-Q)进行分期。但在日常生活中,多采用这种简单易行的分级系统(对应Baden-Walker分类):1级:阴道中部,2级:达处女膜缘,3级:部分脱出阴道口外,4级:完全脱出阴道口外。



结论

在世界范围内,有很多的方法来纠正盆底缺陷。精确的诊断对于治疗的成功至关重要。超声技术对盆底缺陷的诊断有很大帮助,但有些国家缺少相应的技术和设备,只能通过妇科检查及患者的主诉进行诊断。由于不同国家生活经济文化水平的差异和不同患者对治疗的需求和期望不同,因此,在超声应用上无法进行统一。本文主要强调治疗前诊断的重要性。


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