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ACOG临床实践指南:绝经后骨质疏松症的治疗
2022-08-16
作者:妇产科网
标签:
月经病
  
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前言


骨质疏松症是一种常见的广泛性骨骼疾病,其特征是骨密度(BMD)低和骨质量损失、微观架构退化和骨质量下降,这增加了骨骼脆弱性,容易导致骨折。这是一种静默的疾病,直到骨折发生。大约71%的50岁及以上老年人骨质疏松性骨折发生在妇女身上。我们可通过筛选和风险评估来识别患有骨质疏松症和骨折风险升高或高风险的个体,使用药物疗法可以减缓或预防骨质流失。

自2012年美国妇产科医师协会(ACOG)出版第一版骨质疏松症实践公报以来,骨质疏松症在治疗方面已取得了极大进展,包括使用双膦酸盐药物假期来减少罕见的不良反应,以及开发新药物来帮助提供更具针对性的治疗。本临床实践指南的目的是为绝经后骨质疏松症的治疗提供循证的临床建议。骨质疏松症预防、筛查和诊断将列在单独的ACOG临床实践指南中。


方法


本指南是由ACOG临床实践妇科指南委员会指定的两名妇产科专家和一名外部主题专家组成的写作团队联合使用预先方案制定的。ACOG的医学图书馆管理员完成了Cochrane Library、Cochrane Collaboration Registry of Controlled Trials、EMBASE、PubMed和MEDLINE中主要文献的综合搜索。根据标准化的入选和排除标准,由写作团队的两位作者对进入全文筛选阶段的研究进行评估,对纳入的研究进行了质量评估,并应用修改后的GRADE(建议评估、开发和评估的分级)从证据到决定框架来解释证据,将其转化为建议陈述。



诊断


测量骨密度(BMD)的双能X射线吸收法(DXA)是识别骨质流失和评估骨折风险的首选方法。髋关节和腰椎的DXA测量提供了最准确和精确的BMD测量。DXA 测试的结果报告为 T 分数,该分数是通过将个人在髋关节或脊柱的 BMD 测量值与健康年轻成年女性群体的峰值平均 BMD 进行比较来计算的。世界卫生组织将骨质疏松症定义为 BMD的 T 分数小于或等于–2.5个标准差。骨质疏松症也可以临床诊断,无论 T 评分是否正常,如果个体发生脆性骨折(定义为在低于站立高度的跌倒时发生的骨折,最常见于脊柱、髋关节、腕关节、肱骨、肋骨或骨盆)。



管理


骨质疏松症管理的主要目标是通过减缓或停止骨质流失、增加骨量、改善骨结构或质量、维持或增加骨强度以及减少跌倒来降低骨折风险。除了生活方式和环境干预,如有氧运动和负重运动、充足的钙和维生素 D 摄入以及预防跌倒策略,药物治疗通常适用于骨折高风险的个体。

骨质疏松症药物根据其主要作用机制分为抗再吸收药物或合成代谢药物。抗吸收剂通过抑制破骨细胞的活性来增加骨密度并减少骨转换。美国食品和药物管理局 (FDA) 批准的抗吸收治疗包括双膦酸盐、靶向 RANK 配体抑制剂地诺单抗、选择性雌激素受体调节剂、激素治疗和降钙素。合成代谢剂通过刺激骨形成来增加骨密度,包括甲状旁腺激素类似物和硬化蛋白结合抑制剂。



建议总结


需药物治疗患者在开始骨质疏松症的药物治疗之前,评估患者的骨质流失的继发原因。(良好的实践点)

ACOG建议对骨折风险高的患者进行骨质疏松症药物治疗。(强烈建议,高质量证据)

药物治疗选择

ACOG建议双膦酸盐作为大多数绝经后骨折风险增加的患者的初始治疗。(强烈建议,高质量证据)

ACOG建议,允许口服双膦酸盐治疗5年后或静脉注射唑来膦酸治疗3年后稳定的中低风险患者休药,停止双膦酸盐治疗。对于骨折风险高的患者,建议给予更长的治疗,口服双膦酸盐最长达10年,或静脉注射唑来膦酸最长达6年。(有条件地推荐,低质量证据)

ACOG提出对于选择每6月一次的皮下给药方式的患者,建议使用地诺单抗作为绝经后骨折风险增加患者的初始治疗。(强烈建议,高质量证据)

停止地诺单抗治疗的患者应转用另一种抗吸收剂治疗。(良好的实践点)

ACOG建议,对于椎骨骨折和乳腺癌风险增加、静脉血栓栓塞风险低且无显著血管运动症状的绝经后患者,使用雷洛昔芬。(强烈建议,高质量证据)

对于骨折风险非常高,或在服用抗吸收治疗期间发生骨折或骨质损失显著的绝经后骨质疏松症患者,ACOG推荐使用甲状旁腺激素类似物(特立帕肽和鲍罗帕肽)治疗长达2年。(强有力的建议,高质量的证据)

对于心血管疾病或中风风险不高,且骨折风险非常高的患者或其他治疗无效的绝经后骨质疏松症患者,ACOG建议使用硬化素结合抑制剂罗莫苏单抗治疗长达1年。(强有力的建议,模型-质量证据)

治疗监测


ACOG建议根据临床情况,在骨质疏松期间每年进行一次双能量X射线吸收测定(DXA),直到结果稳定。(强烈建议,高质量证据)

非药物管理:骨骼钙质和维生素D补充剂

建议正在接受骨质疏松症药物治疗的患者和不能耐受药物治疗的绝经后骨质疏松症患者通过饮食(优选)、补充或两者兼而有之来摄入推荐量的每日钙和维生素D。(良好的实践点)

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