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母胎医学协会特别声明:产前皮质类固醇给药最佳时机的质量指标
2022-06-01
作者:中国妇产科网
标签:
胎儿疾病
  
来源:中国妇产科网
浏览量:33893

早产,定义为妊娠37周以内的分娩,是没有重大结构异常的婴儿死亡的主要原因。此外,早产占长期儿童发病率的一半以上。超过25项试验的累积证据表明,产前使用皮质类固醇可降低早产儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎和围产期死亡的风险,并可能降低儿童早期的风险如脑瘫的发病率。这些改善的结果导致早产新生儿的护理成本降低。除此之外,产前皮质类固醇的使用还可以减少其他产科干预而使早产新生儿获益。

在1972年发表了显示产前皮质类固醇益处的初步试验后的几十年来,临床对其给药的应用仍然有限。2013年,联合委员会(TJC)建立了围产期核心质量测量(Perinatal Care)措施03[PC-03]),用于评估医院在早期早产前的产前皮质类固醇给药率。到2017年,TJC 报告称,TJC 认证医院的产前皮质类固醇使用率从2012年的81.8%的早期早产稳步增加到2016年的97.8%。TJC在2020年淘汰了PC-03措施,大概是因为没有进一步改进的空间。重要的是,PC-03指标的分子包括所有在早期早产前开始使用产前皮质类固醇但没有指定开始时间的患者,鼓励采取积极的产前皮质类固醇给药方法。

产前皮质类固醇给药的适当时机在临床实践中具有挑战性。虽然新生儿的益处在几个小时内就开始累积,但产妇产前皮质类固醇用药受益的时间往往在出生前1-7天内。相反,如果在临近分娩时用,产前皮质类固醇的用药效果反而与不良妊娠结果相关,包括新生儿NICU入院、小于胎龄、严重的儿童期发病率以及儿童期精神、神经认知和行为障碍。

最近的研究报告了早产前最佳时机产前皮质类固醇给药的低比率。来自加拿大的一项基于人群的研究发现,妊娠24-34周分娩的最佳产前皮质类固醇给药时间(定义为出生前24小时-7天)从1988年-1992年的10%增加到2008年-2012年的23%。在此期间,在小于妊娠34周的新生儿中,不适宜的产前皮质类固醇给药从7%增加到34%。来自美国的一项单中心研究发现,93%的分娩在妊娠24-34周时给予产前皮质类固醇疗程,但给药时间仅在40%。芬兰的一项基于人群的研究报告称,从2006年-2017年,<40%的早产新生儿接受了产前皮质类固醇治疗,超过45%的产前给予皮质类固醇疗程的病例最终在足月分娩。

总之,我们目前使用产前皮质类固醇存在一个重要的质量差距。因此,大多数早产儿都用过产前皮质类固醇,但只有20%-40% 在出生后1周内使用。此外,有人建议对最终足月出生的胎儿使用产前皮质类固醇可能是有害的。

2016年,在母胎医学协会(SMFM)年会期间召开了一次合作研讨会,以考虑高危妊娠的质量措施。研讨会执行摘要建议开发一种反映最佳产前皮质类固醇给药时间的新指标。在这里,我们介绍了研讨会提出的指标的测量规范,并讨论了其使用的优势、局限性和潜在障碍。此外,我们提出并批评了一个可能有助于防止过度激进的产前皮质类固醇给药的平衡指标。

建议的主要质量指标:产前皮质类固醇最佳时间给药率


表1总结了最佳时间产前皮质类固醇给药质量指标的测量规范。该指标回顾性评估了早产患者在出生前7天内接受产前皮质类固醇治疗的百分比。

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表1  产前皮质类固醇给药最佳时间质量指标的评估规范

优点和不足

在定义该指标时,我们选择24周作为出生时的最小胎龄包含在分母中。我们排除了“可存活的”分娩(妊娠24周之前),因为对于此类分娩应常规给予产前皮质类固醇尚无共识。虽然产前皮质类固醇通常早在妊娠22周就给予,ACOG和SMFM得出结论不建议在妊娠 22周之前使用产前皮质类固醇,但可以在妊娠 22-23+6周考虑使用。由于进行产前皮质类固醇和新生儿复苏的决定可能因部位、临床情况或患者偏好而异,因此我们从指标中排除了可存活期。这种排除并不意味着不应给予产前皮质类固醇,只是该指标不会跟踪它们在小于24孕周的分娩中的使用情况。相反,在孕晚期,在某些情况下,在妊娠24-25+6周或有严重先天性异常的新生儿,家庭拒绝新生儿复苏可能是合理的;在这些情况下,可以合理地停用产前皮质类固醇。该指标的一个限制是,此类病例不符合分子条件,但会被包括在分母中,即使护理可能是适当的,也会导致比率<100%。

尽管SMFM建议在晚期早产前使用产前皮质类固醇,但我们基于早期早产(<34孕周)之前的产前皮质类固醇给药指标,并且不考虑晚期早产(妊娠34-36+6周)做出这一决定的部分原因是SMFM对晚期早产的产前皮质类固醇给药指南有许多不适用于早期早产的排除(多胎妊娠、孕前糖尿病、某些产妇医疗并发症和以前的类固醇疗程)。从分母中跟踪和排除此类案例将增加计算指标的管理负担。

我们仅在出生前至少6小时给予产前皮质类固醇时才将病例纳入分子,因为到那时它们的临床益处几乎是最大的。ACOG 建议开始产前皮质类固醇,即使它看起来很可能出生将在 24小时内发生。如果没有指定下限,临床医生可以在非常短(且无效)的时间内向符合条件的个体提供第一剂皮质类固醇(例如,几分钟)。该指标的另一个重要限制是,由于无法准确预测哪些患者可能在7天内分娩,因此几乎不可能达到接近100%的比率。 

建议的平衡指标:产前给予皮质类固醇的患者的足月出生率。

因为产前皮质类固醇只有在一周内分娩时才有益,而且如果在早产皮质类固醇给药后足月分娩可能会造成长期危害,鼓励机构追踪给予皮质类固醇的患者百分比。类固醇,然后在足月分娩。表2总结了提议的平衡指标的测量规范。该指标从接受产前皮质类固醇的一组患者开始,并前瞻性地评估足月分娩的比例。

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表2 平衡指标的测量规范:接受产前皮质类固醇治疗的患者的足月出生率

与最佳时间产前皮质类固醇给药的主要指标一样,该平衡指标也可以使用分娩和药房记录进行跟踪。可能需要进行一些人工医疗记录审查,以捕获在转运前在另一设施接受初始剂量的产前皮质类固醇的患者,以确定哪些病例符合分母的条件。对于未分娩出院然后在其他设施分娩的患者,可能需要进行一些人工随访以确定出生时的胎龄。

该指标旨在阻止临床医生过度使用产前皮质类固醇作为提高主要指标(即最佳时机产前皮质类固醇给药)率的手段。因为新出现的证据表明产前皮质类固醇对足月出生的婴儿有潜在的负面影响,我们相信这种平衡指标将有助于临床医生批判性地考虑应该接受这种治疗的患者。然而,一个重要的后果可能是临床医生可能会在可能有益的情况下不使用产前皮质类固醇。换句话说,在努力改进平衡指标时,临床医生可能会错过产前检查的病例。

结论

需要研究和质量改进工作来确定如何改善有早产风险的患者的产前皮质类固醇给药时间,同时最大限度地减少最终足月分娩的患者的产前皮质类固醇暴露。随着TJC的PC-03在早期早产前几乎普遍使用产前皮质类固醇的成功使用,提供者和设施可能认为没有改进的余地。然而,在大多数情况下,产前皮质类固醇给药过早而无益,许多接受产前皮质类固醇的患者直到数周后才分娩,此时他们没有明显的益处。提议的质量指标将允许每个设施识别质量差距并跟踪进展,因为他们采取措施改善皮质类固醇的时间和新生儿结局。

文献来源:

Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Society for Maternal-Fetal Medicine Special Statement: Quality metrics for optimal timing of antenatal corticosteroid administration. Am J Obstet Gynecol.2022 Feb 18.

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