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向阳教授:重视妇科恶性肿瘤的规范化治疗(中)
2022-06-17
作者:向阳
标签:
卵巢肿瘤
  
来源:妇产科网
浏览量:32492

妇科恶性肿瘤是危害妇女健康的重要疾患之一,根据WHO的报道,宫颈癌的发病率和死亡率均最高,卵巢癌虽发病率不是很高,但死亡率相当高。对于妇科肿瘤,传统多采用手术、化疗和放疗为主的综合治疗,部分患者可以获得较好的治疗效果。本期【每周一课】抗癌日专题,继续由北京协和医院妇科肿瘤中心向阳教授就重视妇科恶性肿瘤的规范化治疗进行分享与探讨。

复发性卵巢癌的手术治疗现状

满意的肿瘤细胞减灭术是原发性卵巢癌的标准治疗方案,成功的手术会提高中位PFS以及OS,在复发性卵巢癌的治疗中,手术的角色与地位一直存在争议。

GOG213一项关于OS及PFS、手术VS非手术的研究显示,针对铂敏感复发性卵巢癌患者,再次减瘤术未改善OS和PFS。

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另一项关于复发性卵巢癌再次减瘤术对比化疗能否改善生存的研究显示,铂敏感复发卵巢癌术后加化疗和单纯化疗相比无生存获益。

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2020年ASCO AGO DESKTOP III研究,评价二次肿瘤减灭术在复发性卵巢癌治疗中的作用的随机、对照、III期研究,纳入407例接受含铂方案化疗大于等于6个月、AGO评分阳性的卵巢癌患者随机分配至二线化疗前手术组和直接化疗组,入组标准是第一次铂敏感复发的卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌患者,AGO评分阳性,PS ECOG0,原发肿瘤术后无残留病灶,无影像学提示的无法手术切除的转移灶。

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数据截止至2020年1月17日,大部分患者为高级别浆液性卵巢癌,几乎所有患者接受过初始含铂化疗,75%的患者无铂间期超过12个月。手术情况:RO切除率74.2%,中位手术时间约4小时,4.2%的患者永久造瘘,3.7%的患者暂时性造瘘,再手术率3.7%,1例患者围手术期死亡。

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AGO DESKTOP III研究最终分析:手术组中位PFS 18.4个月,相比未手术组,延长 PFS 4.4个月, 降低34%复发风险;手术组中位OS 53.7个月,相比未手术组延长 OS 7.7个月,降低死亡风险25%。

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AGO DESKTOP III研究最终分析亚组人群OS:手术达到RO组的中位OS 61.9个月,对比于手术非RO组,延长OS 33.1个月,降低死亡风险60%(P<0.001),对比未手术组,延长OS 15.9 个月,降低死亡风险43%(P<0.001),手术非RO组比未手术组无获益,OS甚至更短。

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AGO DESKTOP III 研究结论和启示

1、 DESKTOP III是第一项在复发性卵巢癌减瘤术中显示OS获益的前瞻性随机临床研究;

2、 无铂间期>6个月,AGO评分阳性的二次减瘤术患者可以显著延长OS和PFS;

3、 OS获益最高且仅在RO手术组中,表明选择合适的患者和中心的重要性;

4、 铂敏感复发性卵巢癌患者需进行评估以选择适合二次减瘤术的人群(AGO评分、影像学、患者&肿瘤特征);

5、 须在经验丰富的手术中心接受二次减瘤术与否的建议及选择:无铂间期>6个月的患者中50%AGO评分阳性,AGO评分阳性的患者中75%达到RO切除,如果手术切除达到RO,中位生存时间延长>12个月。

在2020年的ASCO上,中国的SOC-1研究探索二次减瘤术的意义

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探索性研究终点PFS:ROvsR1or非手术,手术且RO组显示出最好的PFS获益。

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2020年NCCN指南依然强调,再次肿瘤减灭术的指征为:初次化疗结束后复发间隔时间大于6-12个月,病灶孤立可以完整切除,无腹水。

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RCRS前瞻性研究的启示

1、患者筛选:需要标准的术前评分选择合适的患者,包括铂敏感复发、可切除病灶、腹水较少、ECOG评分等因素;

2、RO与否:目前证据已充分证明,二次减瘤未达RO的患者,预后不如未手术患者,反倒增加术后并发症;

3、手术中心:高度专业性的手术,术者要求高,需经验丰富的手术中心专业团队进行。

病例分析

黄某某,复发性卵巢癌第三次手术,膈肌复发累及右肺下叶复发,PET-CT显示相对孤立性复发灶,术中肝外科及胸外科协助手术,达到RO,患者预后好。

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21岁女大学生,2019年初于当地行单孔腹腔镜下卵巢囊肿剔除术,术后不到半年复发,腹部膨隆如孕三胞胎,疫情期间来到协和医院,病理会诊为未成熟畸胎瘤,先予化疗两个疗程,患者能平卧,于第四疗程后行开腹手术,切除肿瘤30余斤,术后恢复好。

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去年一例外地病例,73岁,宫颈癌IB2期,于当地行单孔腹腔镜手术,术后病理回报无高危因素,高分化鳞癌,无深肌层侵犯,无脉管瘤栓,术后不到3个月,阴道残端复发,活检鳞癌,说明宫颈癌未控,与手术相关,后期放疗。因此,要重视无瘤观念,特别是早期恶性肿瘤,我们的目的是治好疾病。

强调微创手术的无瘤观念

以腹腔镜为代表的微创手术是20世纪外科学里程碑式的进展,包括妇科肿瘤在内的许多腹部肿瘤均可在腹腔镜下完成,并显示出良好的安全性和有效性,但在临床实际工作中问题层出不穷。无瘤观念是肿瘤微创手术实施的前提,患者的安全第一重要,其次是手术并发症问题,再次才考虑美观。

重视腹腔镜下子宫肌瘤分碎术的无瘤原则

子宫肌瘤恶性比率为1/350,手术前的评估非常重要,包括肌瘤生长速度、影像学、血流情况、肌瘤软硬度等,如果术中发现肌瘤较软,可以装到特制的袋子里粉碎,较小的比较软的肌瘤,还可以从阴道后穹窿切开用取物袋取出。

腹腔镜宫颈癌手术的思考

微创手术在宫颈癌面临严峻挑战,2018年新英格兰杂志同期发表了LACC研究和一项流行病学研究。

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两篇文章的结果显示微创组的复发率和死亡率更高:一项研究结果显示4.5年无疾病生存期有显著差异,微创组vs开腹组(86.0%vs96.5%), 3年无疾病生存率微创组明显小于开腹组(91.2%vs97.1%),3年总生存率微创组小于开腹组(93.8%vs99%,HR=6.00)。另一项研究显示4年死亡率风险,微创组9.1%,开腹组5.3%,微创组的死亡风险比开腹组高65%(HR=1.65),2006-2010年,采用微创手术后,宫颈癌的4年生存率,每年下降0.8%。

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NCCN指南2019年做出反应,宫颈癌的标准和经典术式为开腹手术,如果和病人进行充分的知情同意后,可以选择腹腔镜手术。

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2020年NCCN指南明确说明,宫颈癌手术的标准和推荐术式为开腹手术(I类证据),删除了上一版指南中提到的对于早期子宫颈癌患者经充分了解生存结局和肿瘤风险后可采用不同手术入路的临床试验

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