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NO.116 被忽视了的妊娠合并症 ,竟然是它!
2022-05-31
作者:杨咏梅
标签:
妊娠期并发症
  
来源:妇产科网
浏览量:30708


病例详情

患者,女,30岁,主诉:停经35周,间断下腹坠痛伴血压升高1天。

现病史:35周前末次月经来潮,量、色同以往。孕早期外院超声符合孕周。停经7+周建档产检,查甲状腺功能提示TSH 5.04uIU/ml,FT4 1.34ng/dl,TPOAb 563IU/ml,无明显症状,于内分泌科门诊就诊,诊断为“妊娠期亚临床甲状腺功能减退症”,予左甲状腺素片口服治疗,逐渐调整剂量至87.5ug QD,定期监测甲状腺功能正常,孕期基本平顺,返回老家后自行停药。1月27日无诱因阵发下腹坠痛,家中自行测量血压145/90mmHg。1月28日急诊就诊,测血压150/95mmHg,尿蛋白阳性,宫缩规律,宫口开大2cm,遂以“早产临产、子痫前期?妊娠期甲状腺功能减退症”收入院。

既往史:自诉发现甲状腺功能减退3年,2019年TSH7.32uIU/ml,FT4 0.78ng/dl,FT3 2.96pg/dl,TGAb 337IU/ml,TPOAb 643IU/ml,间断口服优甲乐治疗(剂量不祥,未监测),余体键。

月经生育史:平素月经规律,2-3/33-35天,量少,无明显痛经,LMP2021-5-28,G3P0,2018年生化妊娠1次,2019年稽留流产清宫1次。

家族史:父母均体键,否认家族遗传病史。

入院查体:T 36.6℃,P 60次/分,R18次/分,BP 140/95mmHg,身高162厘米,体重73公斤。全身水肿(++)。双侧甲状腺肿大,心肺查体未及明显异常,腹软,产科查体:宫高29cm,腹围99cm,胎儿头位,头浮,宫缩规律30秒/3分,宫口开大2cm,FHR140次/分,骨盆测量大致正常,TO=8.0cm。

辅助检查(1月28日):

产科超声:单活胎,头位,BPD 82mm,FL 64mm,AC 287mm,AFI 10.0cm,后壁胎盘,脐动脉A/B:2.3。

甲状腺超声:双侧甲状腺弥漫性肿大,腺体内不均质低回声。

甲状腺功能:TSH5.02uIU/ml,FT4 0.81ng/dl,FT3 1.98pg/ml。

血常规:WBC 10.0*109/L,N% 78.2%,PLT 106*109/L,HGB110g/L,HCT 30%。

尿常规:蛋白(+),酮体(-)

生化:ALT 8IU/L,LDH 120IU/L,CREA80umo/L,尿酸439umol/L,白蛋白31.6g/l

凝血四项:无明显异常

胎心监护:NST反应型

初步诊断:早产临产、子痫前期、妊娠35周G3P0头位、临床甲状腺功能减退合并妊娠、桥本氏甲状腺炎合并妊娠、胎儿生长受限?



诊治经过


患者入院后完善化验,同时给予降压解痉治疗,严密监测生命体征及产程进展。入院4小时自然分娩一女婴,重2150g,评分10分,因低出生体重儿,喂养困难,转新生儿专科治疗。产后患者继续解痉降压治疗,并继续左甲状腺素片口服。24小时尿蛋白0.57g。产后恢复好,血压控制稳定,于产后7日顺利出院。

出院诊断:子痫前期、临床甲状腺功能减退合并妊娠、桥本氏甲状腺炎合并妊娠、早产、低出生体重儿、妊娠35周G3P1LOA自然产



知识点解析


妊娠期不同甲状腺功能减退的诊断

1.妊娠期临床甲状腺功能减退:血清TSH大于妊娠期特异性参考范围上限,且血清FT4小于妊娠期特异性参考范围下限。

2.妊娠期亚临床甲状腺功能减退:血清TSH大于妊娠期特异性参考范围上限,且血清FT4在妊娠期特异性参考范围之内。

3.妊娠期单纯低甲状腺素血症:妊娠妇女甲状腺自身抗体阴性、血清TSH水平正常,但FT4水平低于妊娠期特异性参考范围下限。

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表2:中国常用试剂盒妊娠期特异性TSH及FT4参考范围[1]


我国无妊娠期特异性血清甲状腺指标参考范围地区,可以采用4.0 mU/L作为TSH妊娠早期异常上限切点值。

本患者入院前未提供既往甲状腺功能减退病史及相关化验,依据妊娠期甲状腺功能减退诊断标准诊断为妊娠期亚临床甲状腺功能减退,但入院查体甲状腺弥漫性肿大,追问既往病史及相关检查结果,孕前即存在TSH升高,FT4明显低于普通人群正常值,且TPOAb及TGAb阳性,考虑桥本氏甲状腺炎诊断,更正诊断为临床甲状腺功能减退合并妊娠。因而产科医生应重视患者病史采集及专科外查体,以免影响相应诊断及后续治疗判断。


甲状腺功能减退对妊娠的影响及治疗推荐:

1.妊娠期临床甲减损害子代的神经智力发育,增加早产、流产、低出生体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险,必须尽早给予治疗。治疗的目标是将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。如无法获得妊娠期特异性参考范围,TSH可控制在2.5 mU/L以下[2]。

2.相较临床甲减,亚临床甲减发生妊娠期并发症的可能较小,但也可能增加流产、胎盘早剥、子痫前期、胎膜早破、新生儿死亡等不良妊娠结局的发生风险[3]。妊娠期LT4过度治疗可能存在一定的风险[4],因而推荐妊娠期亚临床甲减应根据血清TSH水平和TPOAb是否阳性选择不同治疗方案。

3.妊娠期单纯低甲状腺素血症是否对子代或妊娠期并发症产生影响,尚存争议。妊娠期是否需要治疗及治疗时机,不同国家及机构推荐不同[2][5]。

4.单纯甲状腺自身抗体阳性可增加流产及早产风险[6][7],推荐检测每4周监测TSH水平至孕中期。对于甲状腺功能正常、TPOAb阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女,可尝试予25-50ug/d的左甲状腺素治疗。

本患者为临床甲状腺功能减退合并妊娠,未规律治疗,既往两次早孕期流产病史,考虑与未系统治疗甲状腺功能减低相关可能较大。特别对于治疗中的甲状腺功能减退合并妊娠患者,妊娠后左甲状腺素剂量需要增加大约30%-50%,并应尽快增加至有效剂量(每天增加20%-30%),以避免甲减对妊娠的不良影响。此后,在妊娠前半期(孕20周前)根据甲减程度每2-4周检测1次包括血清TSH在内的甲状腺功能,根据控制目标,调整剂量,血清TSH稳定后可以每4-6周检测1次。

本患者此次妊娠早期即开始针对性治疗,从而避免再次发生孕早期胎儿丢失。但该患者依从性较差,自行于孕晚期停止左甲状腺素治疗,且未规律产检并监测甲状腺功能,进而出现早产及妊娠期高血压疾病等严重产科并发症,影响最终母儿安全。因而应加强孕期甲状腺功能监测,随时发现异常,调整左甲状腺素用量。此外,需做好患者孕期宣教工作,强调未控制甲减对于母儿健康近远期影响,做到自愿配合,有效监测。


甲状腺功能减退的产后随访:

患有临床甲减的妊娠妇女产后左甲状腺素剂量应调整至妊娠前水平,并需要在产后6周复查甲状腺功能,指导剂量调整。但是超过50%的桥本氏甲状腺炎患者产后对LT4需求量高于妊娠前,这可能是自身免疫性甲状腺功能障碍产后恶化所致[8]。如果是妊娠期诊断的亚临床甲减,产后可考虑停用左甲状腺素,但需在产后6周评估血清TSH水平。

本患者顺利分娩,产后积极控制血压,未再出现更为严重的并发症。因本患者考虑桥本氏甲状腺炎诊断,故而建议患者在产后继续口服左甲状腺素治疗,定期监测甲状腺功能,调节药物用量。既往研究提示非妊娠期临床与亚临床甲状腺功能减退可能与成人心血管疾病、神经精神疾病、非酒精性脂肪肝以及生育力下降等疾病相关,因而需长期监测甲状腺功能,调节左甲状腺素药物治疗。如未行药物治疗,推荐每年复查甲状腺功能,以期早期发现异常。

对于是否行妊娠期甲状腺功能筛查,不同国家态度不同,ANA(美国甲状腺协会)建议在有高危因素孕妇中进行甲状腺功能筛查[9]。而基于甲状腺疾病在我国的发病以及其对于母儿安全和人口素质远期影响,我国推荐对所有备孕及第一次产前检查的妊娠女性,都应行临床评估及筛查。


参考文献:

[1] 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)[J].中华围产医学杂志,2019(08):505-539.

[2] Vulsma T, Gons MH, de Vijlder JJ. Maternal-fetal transfer of thyroxine in congenital hypothyroidism due to a total organification defect or thyroid agenesis. N Engl J Med. 1989 Jul 6;321(1):13-6. doi: 10.1056/NEJM198907063210103. PMID: 2733742.

[3] Maraka S, Ospina NM, O'Keeffe DT, et al. Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid. 2016 Apr;26(4):580-90. doi: 10.1089/thy.2015.0418. Epub 2016 Mar 3. PMID: 26837268; PMCID: PMC4827301.

[4] Korevaar TI, Muetzel R, Medici M, et al. Association of maternal thyroid function during early pregnancy with offspring IQ and brain morphology in childhood: a population-based prospective cohort study[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2016,  4(1): 35-43. doi:10.1016/S2213-8587(15)00327-7.

[5] LazarusJ, Brown RS, Daumerie C, et al.2014 European thyroid association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children[J].Eur Thyroid J, 2014.3(2):76-94. doi:10.1159/000362597.

[6] Chen L, Hu R. Thyroid autoimmunity and miscarriage:a meta-analysis[J]. Clin Endocrinol(Oxf),2011,74(4):513-519. doi:10.1111/j.1365-2265.2010.03974.x.

[7] Negro R. Thyroid autoimmunity and pre-term delivery: brief review and meta-analysis[J]. J Endocrinol Invest,2011, 34(2):155-158. doi:10.3275/7610.

[8] GalofréJC,Haber RS,Mitchell AA,et al.Increased postpartum thyroxine replacement in Hashimoto's thyroiditis[J]. Thyroid,2010,20(8):901-908. doi:10.1089/thy.2009.0391.

[9] Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389. doi: 10.1089/thy.2016.0457. Erratum in: Thyroid. 2017 Sep;27(9):1212. PMID: 28056690.

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