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指南速递 | 分娩期间糖尿病和高血糖患者的管理
2022-04-21
标签:
分娩并发症
  
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■译者:陈玉涛、伍晶晶、黄启涛(广东省佛山市第一人民医院妇产科)


■审校:郑剑兰 (厦门大学附属成功医院、陆军第73集团军医院)


主要建议


任何类型的糖尿病孕产妇,在确定临产或择期剖宫产早上,应开始每小时监测一次血糖(毛细血管、快测或连续动态血糖监测CGM)。若为全身麻醉,在完全清醒前应每半小时监测一次血糖。


由于缺乏随机对照试验证据,产程中的血糖值(毛细血管、快测或CGM)可控制在国家健康和优质护理研究所(NICE)指南倡导的4.0-7.0 mmol/L或更宽松的5.0-8.0 mmol/L范围。


部分1型糖尿病、2型糖尿病或妊娠期糖尿病(GDM)的孕产妇可能需要接受可变速率胰岛素静脉注射(VRIII)以达到目标血糖水平。本指南附有预先打印的处方表和指南示例。正接受胰岛素泵治疗或使用自动胰岛素输送系统的孕产妇,在类固醇治疗后、产时和产后,可选择继续使用胰岛素泵或根据CGM水平输送基础胰岛素的自动闭环系统。


使用VRIII的目标是达到妊娠目标范围内的血糖水平(4.0-7.8或5.0-8.0 mmol/L)。我们是根据毛细血管血糖来调整VRIII的剂量。若孕产妇正在吃喝,则在开始使用VRIII时继续使用餐时胰岛素。


若使用VRIII,默认的液体为5%葡萄糖和0.9%生理盐水及0.15%KCL,滴速为50ml/h。根据临床需要(如出血等)可增加静脉补液。


一旦胎盘娩出,将VRIII的使用率降低50%或改为最低速率。


需胰岛素治疗的1型和2型糖尿病孕产妇,产后需糖尿病专科团队协助调整胰岛素剂量。产后胰岛素剂量可比早孕期末所需的剂量少25%。


1型糖尿病孕产妇患严重低血糖的风险增加,尤其母乳喂养期间,应在餐中、母乳喂养期间或之前补充碳水化合物或零食。建议每次母乳喂养前和睡前的血糖水平>6.0 mmol/L。 


糖尿病的孕产妇在胎盘娩出后应停用降糖药,且至少监测24小时的毛细血管血糖以排除糖尿病。 


孕前2型糖尿病且正在母乳喂养的孕产妇可在出生后服用二甲双胍,但应避免其他口服降糖药物治疗。


需类固醇治疗的孕产妇,应定期监测毛细血管血糖(BG)水平,可能的情况下可快测或CGM。 


可通过胰岛素皮下注射或增加每日胰岛素多次注射(MDI)或持续胰岛素皮下注射(CSII)总剂量(一般增加50%)以控制使用类固醇期间的血糖 (4.0~7.8或5.0~8.0 mmol/L)。如果BG水平连续两次高于目标值,可用VRIII控制高血糖。


详细建议


最新的NICE指南建议(1):


所有糖尿病孕产妇在分娩期间每小时监测血糖,确保血糖值维持在4.0-7.0 mmol/L之间。1型糖尿病孕产妇临产后应考虑静滴加胰岛素的葡萄糖液。产程中毛细血管血糖未维持在4.0~7.0 mmol/L之间的糖尿病孕产妇应给予静滴加胰岛素的葡萄糖。


按NICE指南提出的以4.0-7.0 mmol/L作为产时血糖控制目标。在NICE指南的服务评估中,30/60(50%)孕产妇血糖水平维持在4.0-7.0 mmol/L,极少数孕产妇需要VRIII[5/60(8%)],新生儿低血糖的发生率较低[1/60(1.7%)]。使用VRIII的5位孕产妇均未出现低血糖(2;3)。共12/60(20%)孕产妇出现了轻度低血糖(可自行缓解)。


然而,JBDS认为产时血糖目标为5.0-8.0 mmol/L为能接受的安全界限,更适合易出现低血糖的孕产妇、在产时用多个输液泵接受不同药物的孕产妇、以及接受区域镇痛或全身麻醉的孕产妇,5.0-8.0 mmol/L作为分娩期间血糖控制目标更安全实用(4-9)。表1总结了其优缺点。表2概述了VRIII的风险。附录3提供了实现这一实用目标的量表和方案。


表1. 分娩期间和先兆早产使用类固醇时,严格血糖控制指标与实用血糖控制指标的优缺点。

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表2. 在产科病房使用VRIII的潜在并发症。

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JBDS建议助产士应接受至少两个小时的培训,并每年对VRIII进行更新管理。分娩机构应有糖尿病专家团队的每日查房。


本指南建议在使用VRIII时采用5%葡萄糖和0.9%生理盐水及0.15%KCL。文献已充分证明给孕产妇低渗溶液会出现医源性新生儿及母亲低钠血症(5;10-16)。新生儿低钠血症发生在胎盘钠浓度平衡时(5;10-16)。此外,绝经后女性和儿童使用低渗溶液极易受到低钠血症的伤害(17)。NICE儿童静脉输液指南建议产妇给予5%葡萄糖及0.9%生理盐水以预防静脉补液导致医源性低钠血症(18)。这与NICE围产期管理指南中建议的使用低渗葡萄糖溶液相反(1)。需要氯化钾来确保在细胞Na+-K+-ATP酶泵的胰岛素激活不会导致低钾血症(19)。

表3. 建议产程中使用VRIII (NICE推荐目标):通过注射驱动器在49.5 mL 0.9%NaCl中给50U人可溶性胰岛素(Humulin®S或Actrapid®)。使用VRIII期间,不能用快测或CGM血糖水平计算胰岛素剂量。

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有关低血糖的处理,请参阅JBDS指南(21):

JBDS 01 Hypo Guideline FINAL 23042021 0.pdf (abcd.care)

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表4. 建议在产程中使用VRIII (宽松目标):通过注射驱动器在49.5 mL 0.9%NaCl中给50U人可溶性胰岛素(Humulin®S或Actrapid®)。使用VRIII期间,不能用快测或CGM血糖水平计算胰岛素剂量。



有关低血糖的处理,请参阅JBDS指南(21):JBDS 01 Hypo Guideline FINAL 23042021 0.pdf (abcd.care)


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表5. 产前和产时使用胰岛素泵的1型糖尿病孕产妇的围产期管理选项。


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表6. 产前类固醇治疗期间使用VRIII(NICE推荐目标):通过注射驱动器在49.5 mL 0.9%NaCl中给50U人可溶性胰岛素(Humulin®S或Actrapid®)。使用VRIII期间,不能用快测或CGM血糖水平计算胰岛素剂量。



有关低血糖的处理,请参阅JBDS指南(21):

JBDS 01 Hypo Guideline FINAL 23042021 0.pdf (abcd.care)

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表7. 产前类固醇治疗期间使用VRIII (宽松目标):通过注射驱动器在49.5 mL 0.9%NaCl中给药50单位人可溶性胰岛素(Humulin®S或Actrapid®)。使用VRIII期间,不能用快测或CGM血糖水平计算胰岛素剂量。



有关低血糖的处理,请参阅JBDS指南(21):

JBDS 01 Hypo Guideline FINAL 23042021 0.pdf (abcd.care)


分娩期间的血糖水平


1.11 产时血糖水平与新生儿低血糖相关的证据


新生儿低血糖是由于新生儿出生后突然停止母胎葡萄糖转移导致胰岛素分泌过多所致。新生儿低血糖的发生率因不同的患者群体和不同的诊断标准而异。近期研究显示,临床相关新生儿低血糖(定义为需要静脉注射葡萄糖)的患病率在妊娠期糖尿病中为5%,2型糖尿病中为20%,1型糖尿病中为30%(31)。在1型糖尿病妊娠的CONCEPT试验中,使用CGM监测的孕产妇发生临床相关新生儿低血糖率为15%,而使用毛细管血糖监测的发生率为28%(4)。需要CGM监测8名孕产妇才能预防1名临床相关的新生儿低血糖,这有力证明了新生儿低血糖与妊娠中晚期孕产妇的持续高血糖有关。随后的二次分析发现,有和没有新生儿低血糖的孕产妇的产时血糖水平无差异(39)。


与之前的研究结果相反,最新的数据表明产时高血糖增加新生儿低血糖的风险(37)。NICE根据1985-2000年间的大量研究提出了产时的严格血糖控制目标(4.0 - 7.0 mmol/L),但当时胰岛素类似物、现代技术如胰岛素泵、CGM尚未问世。而且研究通常未对重要的孕产妇及新生儿混杂因素进行校正,如糖尿病类型、孕产妇孕期血糖水平、新生儿出生体重及分娩孕周。


一项161名使用胰岛素泵或VRIII的1型糖尿病孕产妇的观察性数据表明,继续应用CSII的产时血糖水平低于改用静脉胰岛素者(38)。作者指出,产时严格血糖控制目标增加了产妇低血糖的发生。建议制定允许孕产妇分娩期间选择CSII的标准(38)。这得到了最近一项高质量荟萃分析的支持,该分析发现产妇产时急性高血糖与新生儿低血糖之间无明显相关性(31)。总之,近期的研究及越来越多的糖尿病管理技术,使孕产妇在住院期间获得更多的糖尿病自我管理的自主权,使实用血糖控制目标得到了广泛的支持。最新的JBDS指南提供了使用NICE产时血糖控制目标(4.0 - 7.0 mmol/L)或实用血糖控制目标(5.0 - 8.0 mmol/L)的选项。产时5.0 - 8.0 mmol/L的实用血糖控制目标,可能对孕产妇更安全,同时不增加新生儿低血糖风险(表1)。


1.12 未来的发展方向


闭环和自动胰岛素输送系统是临产、产时和产后血糖控制可选择的方法,且初步研究表明可以安全使用(39)。这部分孕产妇应该有个体化的护理计划。关于产时胰岛素替代方案值得进一步研究。


类固醇促胎肺成熟期间的血糖水平


国家糖尿病妊娠审计(NPID)对17375名1型和2型糖尿病孕产妇的调查数据显示,约45%的1型糖尿病和25%的2型糖尿病孕产妇于37周前分娩。由于早产的风险高,类固醇促胎肺成熟是常事(40)。


NICE指南(2015)建议所有早产风险的孕产妇使用类固醇促胎儿肺成熟。这通常与孕产妇血糖迅速恶化、甚至DKA有关。因此,NICE建议需胰岛素治疗的糖尿病孕产妇根据商定的方案增加胰岛素剂量,并进行密切监测(1)。


1.13 应用类固醇期间血糖管理的证据基础


Mathiesen和同事们分享了胰岛素剂量算法的经验(41)。给予倍他米松12 mg, 24 h后重复,8名孕产妇(对照组)根据血糖水平进行常规胰岛素剂量调整,另8名孕产妇(研究组)使用了以下百分比增加的胰岛素调整方案(与类固醇使用前剂量相比)。


第一天(第一剂倍他米松注射):夜间胰岛素剂量增加25%

第二天:所有的胰岛素剂量增加40%

第三天:所有的胰岛素剂量增加40%

第四天:所有的胰岛素剂量增加20%

第五天:所有的胰岛素剂量增加10%-20%(均与使用类固醇前相比)

第六天和第七天:胰岛素减少至使用类固醇前的剂量


研究组和对照组均存在显著的个体差异,很难实现并维持严格的血糖控制(4.0 - 7.0 mmol/L)。在英国Kaushal和他同事的研究中,8位使用类固醇的孕产妇(5例为孕前糖尿病,3例为GDM)通过VRIII(42)增加了胰岛素剂量(第一次地塞米松注射前,持续至第二次地塞米松注射后至少12小时)。研究表明需要增加大剂量的胰岛素(中位剂量74U,范围32 - 88U)来维持5.8 - 8.9 mmol/L间的中位血糖水平,其中75%的血糖水平在4.0-10.0 mmol/L之间。


Dashora和Taylor的研究表明,当使用类固醇治疗糖尿病孕妇妊娠剧吐时,第一剂类固醇可使血糖控制增加40%(43)。虽非临产,但能指导临床医生胰岛素大致增加的剂量。应该指出的是,这些研究是在胰岛素类似物广泛应用之前进行的。


Rowe等人的一项近期回顾性队列研究,比较135名孕前糖尿病孕产妇的特定胰岛素增加方案与普通的VRIII方案控制类固醇诱发的高血糖的效果,表明1型糖尿病孕产妇类固醇使用期间应用特定胰岛素增加方案控制血糖是安全有效的(44)。

  

Sweeting等人在一项随机对照试验中比较了皮下注射胰岛素(n=13)与静脉注射胰岛素方案(n=6),其中更多的孕产妇通过皮下注射方案达到目标BG(在GDM孕产妇中差异具有统计学意义),但在孕产妇或新生儿的低血糖方面没有明显差异(45)。


最近使用自动闭环胰岛素给药的研究表明,每日胰岛素总剂量的个体差异很大,但在第一剂皮质类固醇给药后的48小时内,胰岛素剂量平均需增加50%(36)。


参考文献略


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