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医生手记丨流浪的子宫内膜,不孕的罪魁祸首——重视对年轻子宫内膜异位症患者的管理
2022-02-10
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一、子宫内膜为何会流浪?


内异症的发病机制目前尚并不明确,目前认为与经血逆流种植学说、体腔上皮化生、血管淋巴转移、免疫、基因、表观遗传学、在位内膜决定论等有关,但仍无一种学说能够完全解释内异症的发生、发展。

二、为何说子宫内膜异位症是不孕的罪魁祸首?


子宫内膜异位症疾病本身引起不孕的机制主要有以下几点:

01

卵巢子宫内膜异位症患者,其体内的AMH水平和AFC均下降。


02

炎症反应引起周围正常卵巢皮质组织纤维化,使卵泡衰竭,提前发育及早期闭锁并导致原始卵泡的质量下降。


03

腹腔液中的炎症因子表达水平升高,干扰盆腔免疫微环境,不利于卵母细胞的发育。除此之外,因粘连导致盆腔解剖结构的改变,或子宫腺肌症的特殊形式使子宫增大也会导致不孕的发生。


三、重视对年轻子宫内膜异位症患者的管理

临床上我们大多数的子宫内膜异位症患者为年轻女性,文献统计平均首诊年龄为33岁,大多数都有生育要求。子宫内膜异位症的患者本身生育能力是较差的,不恰当的手术治疗有可能造成卵巢储备功能的进一步破坏,甚至造成卵巢功能衰竭,给患者造成严重的心理和经济负担。因此,在内异症的诊治过程中,我们需要在各个环节重视对其卵巢功能的保护,术后更是应该给予长期的管理以减少复发的可能性。制定长期、规范的个体化治疗方案是保护患者生育力的关键。


1、年轻子宫内膜异位症的诊断:


除了典型的病史,如痛经、慢性盆腔痛、盆腔包块、不孕等,影像学能够进一步检查可疑的内异症患者,经阴道超声检查为首选,但判断腹膜型内异症及DIE存在局限性;若考虑以上两种可能性,可采用盆腔MRI,其评估DIE敏感性为94%,特异性为79%。腹腔镜检查依然是诊断子宫内膜异位症诊断的金标准。需要注意的是,子宫内膜异位症由于早期症状缺乏特异性,且没有可靠的标志物,使得早期诊断存在难度,很多女性更是因为不孕首次就诊发现子宫内膜异位症的。数据统计子宫内膜异位症从症状出现到首次诊断平均延时7年,这提示我们要尽可能做到尽早诊治,以免延误病情,导致不孕的严重不良后果。


2、年轻子宫内膜异位症的治疗:

对于子宫内膜异位症的治疗,治疗理念的变迁已经从“根治性手术”到“缓解疼痛,改善生育,综合治疗,长期管理”为主了。而对于年轻的内异症患者,我们更要注重对其生育力的保护。

药物治疗包括:


01

NSAIDs:是治疗内异症相关痛经的首选,常用药物:布洛芬和萘普生。


02

COC:通过降低垂体促性腺激素水平,使子宫内膜萎缩,月经量减少。常用药物:低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂,安全性好,费用低,适合长期使用。


03

孕激素:通过抑制垂体性腺激素分泌,造成高孕激素闭经和内膜蜕膜化,常用药物如地屈孕酮、地诺孕素等。


需要注意的是,药物治疗可以有效缓解内异症引起的疼痛,但目前没有明确证据表明药物治疗可以提高内异症相关不孕患者的生殖能力。


对于年轻的EMs患者,手术是把“双刃剑”,一方面它可以恢复解剖、去除病灶、改善症状,另一方面,手术本身会导致盆腔粘连的发生,影响卵巢的功能。因此我们应该严格把握手术适应症,未合并不孕及附件包块直径<4cm的内异症患者首选药物治疗。

对药物治疗无效的或合并盆腔包块(直径≥ 4cm)或不孕的患者采取手术治疗,我们在术前应充分评估卵巢功能,包括性激素六项/AMH的检测,妇科超声检查AFC数目(AFC是指月经周期第2~4天,卵巢内直径为2~9mm的卵泡数目。研究认为AFC<5个提示卵巢储备功能下降)。对于年龄大(>35岁)、双侧卵巢子宫内膜异位囊肿、术前已经有月经紊乱等高危因素的患者;如已有卵巢储备功能低下者,不宜手术而应直接行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)。

对于确实需要手术的患者,我们也要注重手术技巧,尽可能保护卵巢组织。尽管很多文献显示手术本身对卵巢功能的损伤是不可避免的,但是手术技巧的提高可以减少卵巢功能的损伤,包括:


01

精准解剖,认准层次,术中垂体后叶素水分离法相较于常规的剥除术,其效果更好且能减轻对卵巢储备功能的损伤。


02

术中尽可能选择缝合止血,减少能量器械使用,但缝合时缝线不宜过密过紧。


03

使用双极电凝时,同时应用生理盐水冲洗,点状止血,避免大面积电凝。


04

术中避免多次切口和切口过大,避免在卵巢门附近剥离囊肿,“带走”较多正常卵巢组织。


05

术中应用大量生理盐水清洗盆腔以改善盆腔微环境,提高术后妊娠率。


06

注意输卵管的通畅性及伞端形状,尤其是对于本身就不孕的患者,必要时同时通液和宫腔镜。


四、总结

子宫内膜异位症与不孕症密切相关,对于年轻的患者我们应从各个环节关注其生育力的保护,尽早诊断,在选择治疗方式时,应从患者的年龄、生育需求、卵巢储备功能、疾病的严重程度等,制定个体化治疗方式。同时严格把握适应症,提高手术技巧,尽量减少手术对卵巢储备功能的进一步损伤,术后注重药物长期管理,预防复发。我们虽不能彻底阻止子宫内膜的流浪,但是可以遏制住其生命力,保护年轻患者生育力,完成其做母亲的美好愿望!

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