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第二产程胎头深嵌骨盆剖宫产处理方法
2022-02-10
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剖宫产是产科非常成熟的技术了,产科医师最头痛的是第二产程的剖宫产,但产程的变化太快,总有那么几个不得不剖的剖宫产出现胎头深陷骨盆的情况,取头困难,术中并发症多,包括术中大出血、膀胱损伤风险、子宫切口延伸撕裂导致阔韧带血肿、胎儿缺氧、胎头娩出困难导致直接创伤如骨折、颅内出血、新生儿窒息抢救等等。这里介绍几种方法和技巧,不打无准备的仗,在碰到紧急情况中才能从绝望中找到希望,最大限度的减少母胎并发症。


定义:胎头嵌顿是指在剖宫产过程中,由于胎头深深地嵌顿在母体骨盆中,胎头不能通过常规操作娩出的情况。胎头在骨盆内变形导致手术医生没有足够的空间插入手指来取出胎头。嵌顿可能发生在宫颈完全扩张之前,但在第二产程剖宫产时更常见。


标志:在剖宫产术中,子宫切开即看到胎肩是胎头深嵌的标志。


一般原则


切口的选取:第二产程剖宫产往往由于第二产程延长、阴道助产失败或者胎窘,由于产程的时长及产妇过度的屏气用力,常伴有子宫下段延长,水肿明显,此时选取切口切忌过低,容易向下延伸撕裂至阴道,手术难度增加。


切口长度:保证子宫下段切口足够长,建议不小于15cm,但为了避免伤及子宫血管及输尿管,也有可能需要在中线或子宫切口外侧行低位纵切口(即T形或J形子宫切口)

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取胎避开宫缩:避免在宫缩时取胎,需要时松弛子宫。可使用硝酸甘油,起效迅速45s左右显现,松弛作用持续3-5分钟。剂量:静脉给予50μg硝酸甘油,根据需要每60秒重复给50μg,最多4次,以保证子宫充分松弛。


操作轻柔避免暴力取胎:避免取胎时急躁和粗暴,切口位置恰当,取胎的手缓慢、小心、谨慎地置于胎头,就能够在控制下取出胎头,并可降低延长子宫切口的可能性。


注意:避免将子宫切口和宫颈之间的肌层作为手腕屈曲的支点,取出胎头时将这一区域作为支点可能会导致宫颈撕裂伤。


取胎方式



UpToDate推荐首选方法:反向臀位牵引术(“牵引法”) 


当计划实施反向臀位牵引术时,子宫下段切口采取低位纵切口,避免子宫T形切口或J形切口。


方法如下:


向宫底将手插入子宫,握住胎足并牵拉,以单足臀位取胎。


注意只能平行于胎儿腿部轴线牵拉,以免造成胎儿胫骨和/或腓骨骨折。


胎足从子宫切口出来后,就可按标准的臀位分娩取出胎儿,注意避免胎儿颈部过度仰伸。


SOCG认为较高横切口或低位纵切口均有助于操作,如果是低位横切口则可能需要延长子宫切口如T或J型,枕后位更容易操作;枕前位可先娩出一只胎臂,然后进行侧旋(创造空间触及同侧下肢),然后控制性娩出双下肢,最后娩出另外一侧上肢。


腹阴联合分娩(“上推法”)


这个方法应该是小伙伴们经常用的,剖宫产术中需要助产士或其他助手阴道内推一把,推一把也有小细节需要注意:


手指以握杯状轻轻松动嵌顿的胎头并将其向上推入宫腔,帮助胎儿经子宫切口取出。


操作中需将3、4根手指分开,以较大面积托住胎儿头部,防止因局部施压过大造成损伤。


缺点:子宫切口有较高风险发生不受控制的延长,可能导致局部解剖结构的撕裂伤。此外,这种方法可引起严重的胎儿并发症,包括颅骨骨折等损伤,操作者下方上推胎头时或将手放置于母体骨盆与胎儿颅骨之间时都必须小心,避免对胎儿颅骨过度施压。


注意:如果预计要施行阴道内上推胎头剖宫产分娩,需要对腹部及会阴部同时行术前准备,减少产后子宫内膜炎的风险。注意动作轻柔避免暴力,慢一点不要紧。



Patwardhan术(“肩先娩法”)  


Dr. Patwardhan教授于1957年首次描述了Patwardhan术


方法如下:


将一根手指钩在胎儿肘部,将前肩与前臂一同娩出。


轻轻牵拉肩部,然后娩出后肩。


随后术者用两只手的拇指平行于胎儿脊柱轻轻握住躯干,同时助手从宫底施压,娩出臀部,然后娩出下肢。


最后轻轻提举出子宫内仅剩的胎头。


与传统的经阴道上推胎头辅助剖宫产分娩相比,Patwardhan技术可以降低子宫撕裂伤/子宫切口延长、膀胱损伤和需要输血的风险。


上推胎肩法


方法一:用标准手法取胎头同时让助手向产妇头侧轻推胎肩,协助取出胎儿。


方法二:术者左手食指中指置于胎肩处,向头侧上推胎肩,必要时术者左手可握住自己的右手腕上拉,肩部和胎头抬高后,胎头从深嵌的骨盆松动出来,右手顺空隙轻柔置于胎头下方,配合上推胎头,采用标准手法取胎头。


如果上推胎肩的方法无效,采用楼上的Patwardhan肩先娩术。


单叶产钳法


作用类似于鞋拔,产钳所占用的空间比手术者的手更薄,容易到达紧嵌的胎头周围。但有一定的风险,需产钳置放熟练掌握者使用。


胎儿枕


胎儿枕是胎头嵌顿解除的一种胎头托举装置。


胎儿枕有一个球囊,当对患者进行剖宫产准备时,将球囊插入阴道且位于胎儿头部正下方。在即将切开子宫之前,将60-120mL(不超过180ml)生理盐水注入球囊,这样可使胎头从原位置轻轻上升2-3cm。胎儿取出后,放水并移除装置。


产钳出头:


枕后位胎头嵌顿,可使用产钳牵引出胎儿,安置产钳方向,产钳叶须朝向骨盆腔内放置在胎头面部两侧,胎头娩出顺序为下颌、口鼻、额部、顶部、枕部经子宫切口娩出,随后胎体娩出。


其他胎头上推器:


包括Coyne产匙、Sellheim产匙和Murless胎头牵引器


使用注意点:


器械的光滑边缘小心地滑入胎头与子宫前壁下段之间的空隙,轻柔地置于胎头下方。


握住手柄,小心地将器械和胎头提出骨盆。


按常规方式娩出胎儿。


采取该技术时必须小心将手柄垂直或向产妇头侧提起,而不能向产妇尾侧施力(像鞋拔一样),避免损伤产妇膀胱及尽量减少切口延伸。


总结:


在剖宫产术前准备应包括:预测胎儿取出时可能出现的困难,采取相应措施防止这些困难发生,并制定一旦发生时的处理方案,通知麻醉师新生儿可能的情况,联系新生儿医师提前到场等等。术中处理流程如下:

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剖宫产术中娩出胎头时出现胎头深嵌,娩出困难,可以采取以上各种方法,推荐接受过专门培训的产科医生实施反向臀位牵引术,现有文献最支持该方法。认为反向臀位牵引术比胎头上推法并发症少。



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