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剖宫产后预防产后出血的催产素静脉给药方案:系统评价和荟萃分析
2021-12-24
作者:中国妇产科网
浏览量:6650

  产后出血 (PPH) 是孕产妇死亡的主要原因之一,在全球范围内占所有孕产妇死亡原因的近 20%。PPH的最常见原因是子宫收缩乏力,因此加强分娩期间促宫缩药物的使用一直是降低 PPH相关发病率和死亡率的全球努力的核心内容。
2018年世界卫生组织 (WHO) 建议,无论采用哪种分娩方式,所有产妇都应在分娩期间使用10单位 (IU) 的催产素。基于观察性研究的进一步证据表明药物使用过程中的剂量依赖性和不良反应,WHO建议在剖宫产时采用促宫缩药物进行PPH的预防时,10 IU的催产素应分次给药,使用较小的初始静脉 (IV) 推注,然后静滴。但WHO指南制定小组认为这种给药方案存在来自随机对照试验的证据不足。本研究通过系统评价和荟萃分析的方法确定和比较剖宫产期间的催产素静滴给药方案,并确定是否有其他更好的用药方案。

研究方法
  采用PRISMA方案进行系统评价和荟萃分析。研究的主要结局为产后出血量≥1000 mL的发生率。其他结局包括其他促宫缩药物的使用情况、失血和不良孕产妇事件。根据静脉给药类型(仅静推、仅静滴或静推加静滴)和总催产素剂量分析数据。
1 PRISMA流程图

研究结果

(一)纳入研究及特征

  最终搜索结果如(图1)PRISMA 流程图所示。我们确定了9631 条记录,其中在标题和摘要筛选阶段排除了6626 条记录,在全文审查阶段排除了195 条记录。通过参考列表的筛选没有发现更多的文章。总共纳入了 35 项研究,涉及 7333 名产妇。最终检出30个随机对照研究(RCTs),其中 26个是比较性的RCTs,4 个是剂量发现型的RCTs。非随机对照研究(NRSIs)有5项,其中 4 个是比较性的,1 个是剂量发现型研究。研究特征总结和研究比较概述见表1至表4。
比较型随机对照试验:我们确定了26项比较型RCT(64 个试验组),其中包括5271 名产妇。其中,19 项 RCT 是2 臂试验,7项 RCT 是多臂试验(从3到6臂)。纳入研究的样本量从28到2069 名产妇不等,23项试验只包括接受计划性剖宫产的产妇。静脉给药的类型包括仅静推(14臂)、仅静滴(23臂)和静滴加静推(27臂)。纳入的试验中报道了26 种不同的催产素总剂量,从1 IU-260 IU 不等。最常见的总剂量为 5 IU(11 组)和 10 IU(8组)。在使用静滴的试验组中,总输注持续时间从5分钟到 24 小时不等,催产素的给药速度从每小时0.7 IU到每小时120 IU。在对静推联合静滴方案中不同初始推注剂量进行比较的5项试验中,初始推注剂量范围为0.5-10IU。
  1.1 剂量发现型随机对照研究和非随机对照研究我们确定了4个剂量发现型RCT(纳入180名产妇)。样本量从30到70名不等。两项试验包括仅接受计划剖宫产的孕妇,1项试验包括仅接受产时剖宫产的产妇。所有研究均使用初始静推或静滴催产素,然后进行维持输注。我们发现5个非随机对照试验,其中包括1840 名产妇,样本量介于41-1122之间。其中,4项是比较研究,1项是剂量探索型研究。最常见的静脉给药类型是仅静推(4组),用药剂量范围为 3-80 IU,最常见的剂量为5 IU(2 组)。
  1.2 报告结局最多报告的研究结局包括使用额外的促宫缩制剂(28 项研究)和平均失血量(20项研究)。

(二)荟萃分析结果

  1.静脉用药方案共有15项 RCT(纳入3921名产妇)比较了不同类型的静脉给药方案。仅有1项研究报告了PPH≥1000 mL 发生率的比较用药方案。
  1.1仅静推用药vs 仅静滴用药  在5项 RCT(纳入338 名产妇)中,将仅静推方案与仅静滴用药方案进行了比较。没有研究报告 PPH≥1000 mL发生率的结果。任一给药方案对额外宫缩剂的使用、平均失血量或母体不良反应(恶心、呕吐、胸痛和心肌缺血)的影响尚无定论。
  1.2仅静推用药vs 静推联合静滴用药 在5项 RCT(纳入4580名产妇)中,对仅静推方案与静推加静滴用药方案进行了比较。任一给药方案对PPH≥1000mL发生率结果的影响尚无定论,因为证据的质量非常低(4项试验纳入2976 名产妇;RR 1.44;95% CI,0.75-2.76)。尽管仅静推方案略微增加了平均失血量(5项试验,共 3068 名产妇;MD,52mL;95% CI,0.4-104 mL)(图 2)并降低了子宫收缩乏力的发生率(1项试验纳入145名产妇;RR,0.63;95% CI,0.41-0.95)(图3)
2 仅静推用药vs静推联合静滴用药对平均失血量的影响
3 仅静推用药vs静推联合静滴用药对子宫收缩满意度的影响
  两组产妇的血红蛋白的平均变化(3 项试验,2260 名产妇;MD,-0.05 g/dL;95% CI,-0.27 至 0.17 g/dL;高确定性)或输血发生率(3 项试验,2870 名产妇;RR,1.55;95% CI,0.47-5.13;低确定性)未见明显差异。任一给药方案对 PPH≥500 mL的发生率、额外宫缩剂的使用和母体不良反应(低血压、恶心和胸痛)的结果的影响尚无定论。手术或非手术干预、呕吐、心动过缓、心动过速和呼吸困难的事件报告为零。对偏倚风险的敏感性分析(仅包括总体低偏倚风险的研究)表明两组的平均失血量没有明显差异。
  1.3仅静滴用药vs 静推联合静滴用药在5项随机对照试验(442名产妇)中,对仅静滴用药和静推联合静滴用药方案进行了比较。没有关于产后出血≥1000ml发生率结果的研究报告。由于证据的确定度非常低,因此对使用额外的促宫缩治疗、平均失血量和恶心等不良反应的影响没有定论。手术干预、胸痛和呼吸困难的事件报告为零。
2.催产素使用总剂量共有17项随机对照试验(纳入4663名产妇)比较了不同的催产素总剂量。其中2项研究比较了不同剂量下PPH≥1000 mL发病率的(<5 IU vs 5-9 IU和5-9 IU vs 20-49IU)。
  2.1 催产素总剂量<5 IU vs 5-9 IU1项RCT(纳入145名产妇)比较了总催产素剂量<5 IU和5-9 IU对产后出血的影响。结果发现无论采用哪种给药方案,PPH≥1000 mL的发生率均为0。由于证据的确定性很低,因此对使用额外的宫缩药、较为满意的子宫收缩、平均失血量或母亲不良事件(恶心、低血压、胸痛)的影响是不确定的。纳入的研究中无输血、呕吐、心动过缓、心动过速和呼吸困难等相关事件报告。
  2.1 催产素总剂量5-9 IU vs 10-19 IU3项RCT(纳入177名产妇)比较了5-9 IU和10-19IU的总催产素剂量。没有研究报告PPH≥1000 mL的发生情况。使用5-9IU与10-19IU的总剂量可能会导致额外宫缩剂的使用大幅增加(2项研究纳入137名产妇;RR 13.00;95% CI 1.75-96.37(低准确性)。两组剂量下产妇心肌缺血无明显差异(1项试验共103名产妇;RR为0.98;95%CI为0.14-6.70;低准确性)。
4 催产素总剂量5-9IU vs 10-19对额外使用宫缩剂的影响
  2.2 催产素总剂量为5-9 IU vs 20-49 IU 4项随机对照试验(纳入2996名产妇),比较催产素总剂量5-9 IU和20-49 IU两种给药方案对PPH≥1000 mL和PPH≥500 mL发生率以及使用额外的促宫缩药物或输血的影响,发现两种用药方案对患者血红蛋白的变化没有明显差异(MD,-0.05g/dL;95%置信区间,-0.27至0.17 g/dL;低确定性)。
  2.3 催产素总剂量为10-19IU vs 20-49 IU 两项 RCT(纳入331 名产妇)比较了 10-19 IU 和 20-49 IU 的总催产素剂量。两项研究均未报告 PPH ≥1000 mL 的发生率。与 20-49 IU方案组相比,使用 10-19 IU的总剂量可能会减轻胸痛(1 项对 271 名产妇的试验;RR,0.05;95% CI,0.00-0.81;中等确定性)。但对输血发生率(1项试验,共纳入271 名妇女;RR,0.86;95% CI,0.28-2.62;低确定性)、满意的子宫收缩力(1项试验,共纳入271 名妇女;RR,1.05;95 % CI,1.00-1.09;中等确定性),或心动过速(1项试验,涉及271 名产妇;RR,0.84;95% CI,0.26-2.69)的影响尚不明确。
  2.4 催产素总剂量为20-49IU vs ≥50IU1项RCT(纳入321 名产妇)比较了20-49 IU和50 IU的总催产素剂量。研究没有报告 PPH≥1000 mL的发生率。与≥50 IU相比,使用20-49 IU催产素的剂量可能会增加额外宫缩剂的使用(RR,2.07;95% CI,1.42-3.01;低确定性)。两种用药方案再平均失血量(MD,20 mL;95% CI,-14至54 mL;低确定性)或低血压(RR,1.05;95% CI,0.71-1.53;低确定性)方面没有见到明显差异。
3. 静推联合静滴方案中的不同用药剂量。 

  共有5项RCT研究(纳入357 名产妇)中提到了使用静推联合静滴催产素方案,比较了不同的初始推注剂量,同时保持两个试验组的用药组分相同。
  3.1在联合方案中,初始静推剂量<5 IU与5 IU  在使用联合方案的3项RCT(纳入180 名产妇)中,将<5 IU的初始推注剂量与5IU静推剂量进行比较。没有研究报告PPH≥1000 mL 的发生率。来自3项试验的数据表明,<5 IU 的初始推注剂量可以减少产妇恶心(RR,0.29;95% CI,0.10-0.81;低确定性)发生率,但在使用额外宫缩剂(RR,1.08;95% CI,0.51-2.31;低确定性)使用率或呕吐(RR,0.23;95% CI,0.05-1.04;低确定性)上没有明显差别。研究中关于手术或非手术干预、输血和产妇不良事件(胸痛、心律失常、呼吸困难、低血压)的报告事件为零。
  3.2在联合方案中,初始静推剂量5 IU与10 IU有1项RCT研究(纳入87名产妇)比较了联合方案中催产素初始静推剂量为5 IU 和 10 IU 的疗效。该研究没有报告PPH≥1000 mL的发生率,且两组在平均失血量(MD,2 mL;95% CI,-135至138 mL;低确定性)、心律失常(RR,0.34;95% CI,0.01-8.14;低确定性)或胸痛(RR,0.41;95% CI,0.08-2.00;低确定性)发生率上均无差别。

(三)非随机对照研究结果

  1.静脉给药的类型有1项研究(纳入1122 名产妇,严重的偏倚风险)比较了仅静推与静推联合静滴方案对疗效的影响。结果发现,与采用静推联合静滴用药方案、更多使用额外宫缩剂和输血发生率增加的产妇相比,仅接受静推方案的产妇发生PPH≥1000 mL的风险更高。另1项研究(纳入454名产妇,中等偏倚风险)比较了仅静滴与静推注加静滴方案的疗效及安全性,发现仅静滴催产素产妇血红蛋白水平总体下降幅度更大。
  2.催产素总剂量有1项研究(纳入73名产妇,中等偏倚风险)比较了3IU和5 IU 的总催产素用量,发现使用5IU催产素的产妇比使用3IU的产妇更容易出现呕吐。1项研究(纳入1122 名产妇,严重的偏倚风险)将5 IU、10 IU和15 IU的用药总剂量进行了比较。结果表明,增加催产素剂量可能会降低PPH≥1000 mL、使用额外的宫缩剂和输血的风险,并保证令人满意的子宫收缩。1项研究(纳入150名产妇,严重偏倚风险)比较了总催产素剂量为30 IU和80 IU的效应,发现30 IU可能导致使用额外宫缩剂的风险增加,子宫收缩降低。

结论
  目前,可用于比较静脉催产素方案预防剖宫产后产后出血的数据有限。静推联合静滴用药方案可能会导致平均失血量略有减少,并且初始静推剂量<5 IU 可以最大程度地减少产妇恶心发生率。仅静推10 IU催产素的用药方案可能会减少对额外宫缩剂的需求,但是,需要进一步的比较试验来了解对其他关键结果的影响,尤其是低血压的发生情况。

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