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NO.104 最不可忽视的常见病之糖尿病合并妊娠
2021-12-24
作者:中国妇产科网
浏览量:6189

患者情况:

  患者,女,33岁,于2021年10月26日就诊于首都医科大学宣武医院妇产科门诊。

  主诉:停经36周,发现血糖异常7月余,血压升高1天

  现病史:36周前末次月经来潮,量、色同以往。停经30天余自测尿妊娠试验阳性。恶心、呕吐等早孕反应轻微。早孕期无感冒发烧、皮疹、阴道出血等情况。停经6+周行超声检查示“宫内胎芽长约0.3cm”,符合孕周。停经7周查空腹血糖5.3mmol/l,复测5.7mmol/l,无明显多食多饮多尿,遂行OGTT,结果为5.3-12.1-11.3mmol/l,糖化血红蛋白6.7%,诊断为“糖尿病合并妊娠”,经饮食运动控制血糖效果不佳,故就诊于我院内分泌科门诊,予门冬胰岛素三餐前及地持胰岛素睡前皮下注射,现调节为三餐前各8IU,睡前8IU,自诉监测空腹血糖波动于3.4-5.5mmol/l,餐后2小时血糖6-8mmol/L。早孕期查甲功正常。停经12周我院建档规律产检。停经12+周行超声检查示NT0.12cm。停经16+周行唐氏筛查,结果提示(21三体1127),停经18+周行羊水穿刺结果未见明显异常。停经20+周自觉胎动。孕21+周及孕29+周行孕期排畸超声胎儿心脏彩超均未提示胎儿结构异常。患者近3周自觉双下肢水肿,休息后缓解不明显,自诉家中监测血压正常,现妊36周,今日门诊产检测血压137/95mmHg,无下腹痛,阴道流血流液,无恶心呕吐,无心慌气短,无头痛头晕、视物模糊等不适,测尿蛋白阳性,为进一步诊疗,门诊以“糖尿病合并妊娠,子痫前期?”于20211026日收入院。孕期体重增长12kg,近3周增长5kg

  既往史:患者2018年行全身抽脂手术及肋软骨隆鼻手术,余自诉体键

  月经生育史:平素月经规律,2-3/28天,量中,无明显痛经,LMP2021-2-16G1P0

  家族史:母患2型糖尿病,胰岛素治疗。父体键。

  入院查体:T 36.2P 65/R18/BP 140/95mmHg身高168厘米,体重90公斤。孕前BMI=27.6。全身水肿(+++)。心肺查体未及明显异常,产科查体:宫高35cm,腹围105cm,胎儿头位,头浮,未及明显宫缩,FHR140/分,骨盆测量大致正常,TO=8.0cm

  入院检查:心脏彩超(2021-9-21):EF61%,结构未见明显异常;产科超声(2021-10-26:单活胎,头位BPD 93mm,FL 73mm,AFI 26.0cm右侧壁胎盘脐动脉A/B:2.5;血常规2021-10-26:WBC 8.0*109/L,N% 71.2%,PLT 159*109/L,HGB126g/L,HCT 32%;尿常规2021-10-26:蛋白(+),酮体(-

生化(2021-10-26):ALT 15IU/L,LDH 126IU/L,CREA87umo/L,Glu 7.41mmo/L,尿酸439umol/L,白蛋白30.2g/l;凝血四项2021-10-26:无明显异常;胎心监护2021-10-26NST反应型。

  初步诊断:子痫前期,糖尿病合并妊娠(胰岛素治疗),妊娠36G1P0头位。

 

入院诊治经过:

  患者入院后严密监护患者生命体征,同时完善各项化验检查,眼底检查提示糖尿病眼底病变,视网膜渗出。糖化血红蛋白6.7%,24小时尿蛋白定量0.52g,双下肢及颈血管超声未见明显异常。入院后给予盐酸拉贝洛尔0.1g Q8h 口服降压治疗,25%硫酸镁60ml/d解痉治疗,严密监护血压同时严密监测血糖,调节胰岛素用量。拟适时终止妊娠,考虑患者糖尿病合并妊娠,血糖控制欠佳,予地塞米松6mg Q12h 共48小时促胎肺成熟治疗。期间每日监测血糖血压变化。治疗期间患者出现尿量进行性减少,复查BUN CREA进行性增高,考虑患者糖尿病合并妊娠,同时并发重度子痫前期,继发肾功能受损,且已孕36周余,宫颈评分不成熟,遂于2021-10-29行子宫下段剖宫产术,娩一女婴,重3200g,评分10分,新生儿娩出后4小时因持续低血糖伴呼吸窘迫,转新生儿专科治疗。产妇术后血压控制稳定,复查肝肾功能逐渐正常,检测血压血糖稳定,于产后7日顺利出院。

 

  入院后监测:

生化(2021-10-27):ALT13IU/L,AST 33IU/L,LDH 306IU/L,CREA 87umo/L,BUN 6.1mmol/L,Glu 5.09mmo/L,尿酸501umol/L,白蛋白30.9g/l,Mg 2.2mmol/L

生化(2021-10-28):ALT18IU/L,AST 34IU/L,LDH 261IU/L,CREA 91umo/L,BUN 8.3mmol/L,Glu 6.1mmo/L,尿酸531umol/L,白蛋白30.2g/L,Mg 3.0mmol/L

生化(2021-10-29):ALT29IU/L,AST 40IU/L,LDH 301IU/L,CREA 133umo/L,BUN 13.63mmol/L,Glu 10.3mmo/L,尿酸664umol/L,白蛋白28.4g/l

生化(2021-10-30):ALT34IU/L,AST 46IU/L,LDH 408IU/L,CREA 97umo/L,BUN 8.8mmol/L,Glu 7.8mmo/L,尿酸569umol/L,白蛋白24.9g/l

生化(2021-11-1):ALT24IU/L,AST 25IU/L,LDH 311IU/L,CREA 78umo/L,BUN 3.9mmol/L,Glu 7.1mmo/L,尿酸437umol/L,白蛋白27.9g/l

 

  出院诊断:重度子痫前期;2糖尿病合并妊娠胰岛素治疗);糖尿病性视网膜病变;肾功能异常;低蛋白血症;早产;胎盘粘连;新生儿脐带绕颈一周;妊娠36+G1P1LOT剖宫产。

 

知识要点1:

糖尿病合并妊娠与妊娠期糖尿病

  妊娠期糖尿病的诊断不同国家组织标准不一,国际通用的诊断方法分为一步法与两步法【1-8】。我国目前妊娠期糖尿病的诊断遵从WHO及FIGO一步法标准,即75g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)。我国《妊娠合并糖尿病诊治指南》(2014),将妊娠合并糖尿病分为孕前糖尿病(pre-gestational diabetes mellitusPGDM)和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitusGDM)【9

 

孕前糖尿病PGDM

  1.妊娠前已确诊为糖尿病的患者。

  2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇,尤其存在糖尿病高危因素者,首次产前检查时需明确是否存在糖尿病,妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。

(1) 空腹血浆葡萄糖(fasting plasma glucose.FPG) ≥7.0 mmol/L 。

(2) 75 g 口服葡萄糖耐量试验,服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

(3) 伴有典型的高血糖症状或高血糖危象,同时随机血糖≥11.1 mmol/L。

(4 )糖化血红蛋白(glycohemoglobin,HbAl c)≥6.5%

 

分析1:

  本患者未定期体检,亦未进行相关孕前检查,因而孕前未发现糖尿病,但该患者BMI指数偏高,且一级亲属患有糖尿病,存在潜在糖尿病的高危因素,通过孕早期糖尿病筛查,确定为糖尿病合并妊娠。因而孕早期应高度关注存在高危因素的未诊断2型糖尿病。美国糖尿病协会(American Diabetes Association, ADA)和美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)孕前及孕早期2型糖尿病高风险患者的定义是:BMI≥25kg/m2 (亚裔≥23kg/m2 ),并存在下列至少1种情况110

1.既往妊娠发生过GDM

2.先前检测显示A1C≥5.7%(39mmol/mol)、糖耐量受损或空腹血糖受损

3.有患糖尿病的一级亲属

4.高危种族/族群(如,非洲裔美国人、拉美裔、美国印第安人、亚裔美国人和太平洋岛裔)

5.有心血管疾病史

6.患高血压(≥140/90mmHg)或正接受高血压治疗

7.高密度脂蛋白<35mg/dL(0.90mmol/L)和/或甘油三酯>250mg/dL(2.82mmol/L)  

8.PCOS,或存在胰岛素抵抗相关的其他临床情况(如重度肥胖、黑棘皮病)

9.缺乏锻炼

同时对于生育年龄大于40岁女性亦应引起关注。

 

知识要点2:

糖尿病合并妊娠的孕期监测与治疗

  糖尿病合并妊娠的孕期监测包括:

1. 血糖监测:末梢血血糖值可作为衡量血糖控制良好程度的第一指标。血糖控制目标为:空腹血糖 3.3~5.3 mmol/L,餐后1 h血糖< 7.8 mmol/L,餐后2 h血糖 < 6.7 mmol/L。此外HbA1c也是妊娠期重要的血糖达标评判指标之一,应控制HbA1c<6.0%。

2. 母体并发症监测:注意监测糖尿病酮症酸中毒,糖尿病视网膜病变,糖尿病肾病以及其它产科并发症如妊娠期高血压疾病、羊水过多、感染等发生。

3. 胎儿情况监测:妊娠早期血糖未得到控制的孕妇,尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育,有条件者推荐行胎儿超声心动图检查;需要应用胰岛素或口服降糖药物控制血糖者,应自妊娠32周起,每周行1-2次无应激试验(NST)。血糖控制欠佳者可适当缩短检查时间。

 

  孕期治疗:

1. 营养治疗:不同体重指数有所不同,正常及低体重患者能量摄入应在非妊娠期基础上孕早期增加100 kcal/d,孕中期增加300 kcal/d,孕晚期增加450 kcal/d。超重及肥胖患者,根据体重情况个体化设定。碳水化合物摄入量占总能量的45%~55%,蛋白质占15%~20%,脂肪占25%~30%。

2. 运动治疗:如患者不存在相应产科禁忌证及其他禁忌证,可于每餐30 min后进行中等强度的运动。

3. 药物治疗:糖尿病孕妇经非药物治疗3-5 d后,如果空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L,或餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L或调整饮食后出现饥饿性酮症,增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者,应及时加用药物治疗,首选胰岛素。

 

分析2:

  本患者孕期管理尚规范,饮食运动治疗效果不佳时及时加用胰岛素治疗。但是患者入院后监测血糖情况,波动范围大,时高时低,考虑与患者后期出现病情变化相关。糖尿病合并妊娠患者发生妊娠期高血压疾病的风险明显增加,此患者在糖尿病的基础上合并出现了重度子痫前期,双重打击下,病情迅速进展,出现尿量减少水肿继而肾功能受损的情况。因而对于此类患者,更应在加强孕期产检的基础上,严密注意患者体重、出入量、及生命体征变化,以及时发现病情变化及相关靶器官损害的出现,做出相应对策,避免出现更为严重的母儿损害。科学规律的血糖监测、健康合理的营养治疗、适度的体育锻炼,以及必要时降糖药物的使用,是维持孕期良好血糖状况及降低糖尿病并发症发生的关键。

  

知识要点3:

糖尿病合并妊娠终止妊娠的时机选择

  糖尿病合并妊娠及胰岛素治疗的GDM孕妇,如血糖控制良好且无母儿并发症,在严密监测下,妊娠39周后可终止妊娠;血糖控制不满意或出现母儿并发症,应及时收入院观察,根据病情决定终止妊娠时机。ACOG认为对血糖控制不佳者经积极控制血糖无效可在妊娠37周至38+6周分娩。糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者,需严密监护,终止妊娠时机应个体化。糖尿病本身不是剖宫产指征。择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血管病变,或其他产科指征。应注意糖尿病合并妊娠新生儿并发症如新生儿低血糖、高胆红素血症、低钙血症、低镁血症、红细胞增多症、呼吸窘迫和/或心肌病等发生率明显升高,同时良好的血糖控制也可以降低糖尿病孕妇所分娩婴儿出现呼吸问题的风险。血糖控制不满意需提前终止妊娠,应在终止妊娠前48小时应用促胎肺成熟治疗。

 

分析3:

  本患者经积极治疗,在糖尿病的基础上并发重度子痫前期,病情迅速进展,且已孕36周,因而应及时终止妊娠。终止妊娠后,患者病情迅速好转,血压血糖控制稳定,最终平安出院。应注意糖尿病合并妊娠患者的新生儿为高危新生儿,出现新生儿并发症的风险明显增高。本患者虽已孕36周余,但因考虑孕晚期血糖控制欠满意,因而在终止妊娠前给予促胎肺成熟治疗48小时,但仍出现新生儿持续性低血糖及呼吸窘迫等情况,转至新生儿重症监护治疗。

  综上所述,随着代谢性疾病日趋年轻化,糖尿病合并妊娠的发病率近年逐渐增高,虽然其属于常见多发疾病,但因与多种妊娠不良结局风险增加密切相关,处理不当,可严重影响母儿生命安全,理应受到妇产科同仁的高度重视,对糖尿病合并妊娠患者应进行覆盖孕前及孕期全过程的规范和严格管理,从而改善最终的母婴结局。

  不同国家及组织发布的关于妊娠期筛查和诊断糖尿病的相关推荐:

ACOG(American College of Obstetricians and Gynecologists)(两步法)

IADPSG(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups)(一步法)

ADA(American Diabetes Association)(一步或两步法)

WHO(World Health Organization)(一步法)

CDA(Canadian Diabetes Association)(两步法或一步法)

美国内分泌协会(The Endocrine Society)(一步法)

澳大拉西亚妊娠期糖尿病协会(Australasian Diabetes in Pregnancy Society)(WHO方法)

英国国家卫生与保健评价研究院(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)(一步

法)

国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)(一步法)

 

引文:

【1】 ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2018; 131:e49.

【2】International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes

Care 2010; 33:676.

【3】 American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of

Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care 2021; 44:S15.

【4】 World Health Organization. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy, 2013

http://www.who.int/diabetes/publications/Hyperglycaemia_In_Pregnancy/en/index.html

【5】Thompson D, Berger H, Feig D, et al. Diabetes and pregnancy. Can J Diabetes 2013; 37:S1.

【6】Blumer I, Hadar E, Hadden DR, et al. Diabetes and pregnancy: an endocrine society clinical

practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:4227

【7】Hartling L, Dryden DM, Guthrie A, et al. Screening and diagnosing gestational diabetes mellitus. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2012; :1.

【8】Hod M, Pretty M, Mahmood T, FIGO, EAPM and EBCOG. Joint position statement on universal screening for GDM in Europe by FIGO, EBCOG and EAPM. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2018; 228:329

【9】中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)[J].中华妇产科杂志,2014,49(8):561-569.

【10】American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of

Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care 2021; 44:S15.

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