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NO.103 PCOS未孕,中西医结合治疗能否有“好孕”?
2021-12-24
作者:妇产科网
浏览量:8339

病历1简介

  患者陈某,女,27岁,已婚,0-0-1-0,因“月经稀发4年,停经48天”于2008-7-15初诊。

  现病史:患者近4年月经延后,3-4个月一行,近年需用黄体酮通经。外院诊断为PCOS,近期用达英-35两个周期。末次月经(LMP)5月29日,经量中等,色红,有血块。形体肥胖,4年内增重20kg,现胃纳、睡眠正常,面部痤疮,易烦躁,便秘。舌淡,苔薄黄,脉细滑。

  既往史:既往体健,曾行人流术1次,否认其他手术外伤史及内科疾病史。

  月经史:平素月经稀发,初潮13岁,近4年周期3-4个月,经期5天,量中等,无痛经。LMP:2008-5-29。

  孕产史:已婚,0-0-1-0,曾流产1次(具体不详),后用宫内节育器避孕。现未避孕,有孕求。

  辅助检查:

2008-5-30查性激素:FSH 5.56IU/L、LH 5.35IU/L、PRL 21.93ug/L、E2 243.2pmol/L、T 2.20nmol/L。2008-7-15查B超:左卵巢呈多囊样改变,内膜0.6cm。

  初步诊断:

  中医诊断:月经后期,肝郁脾虚,痰瘀互结证

  西医诊断:多囊卵巢综合征


诊疗计划:

  中医治则:疏肝健脾,理气化痰,活血调经。中药:苍术12g,香附10g,法夏10g,陈皮6g,茯苓15g,川芎10g,枳壳15g,泽兰10g,桃仁15g,皂角刺15,淮牛膝15g,蚕砂15。水煎至200-250ml,饭后温服。中成药:医院制剂温胆片(4#,p.o,tid)、血府逐瘀颗粒(1袋,冲服,tid)针灸:取归来、关元、气海、三阴交(双)、太冲(双)穴,针灸,配合红外线神灯照射及拔罐,人胎盘组织注射液穴位交替注射水道(双)、肾俞(双)、归来(双)、关元俞(双),每周2次。


诊疗经过:

  2008-7-29二诊:便秘、痤疮等稍改善,LMP:29/5,月经仍未来潮,舌质淡,苔薄黄,脉细滑。

辅助检查:近日查空腹血糖4.96mmol/L,总胆固醇 7.73mmol/L↑,载脂蛋白B  1.57g/L↑,低密度脂蛋白胆固醇 5.76mmol/L↑。

治疗:治法同前,考虑患者脂质代谢异常,佐以消脂化食。2008-8-26三诊:病史同前,LMP:8/8—12/8,经量中等,血块(+),面部痤疮较前明显好转,大便正常,无特殊不适,舌淡红,苔黄,脉沉滑。

辅助检查:2008-8-20(C13)B超监测排卵:未见增大卵泡,内膜0.5cm。

治疗:针对卵泡发育迟缓及内膜偏薄的情况,加强养血疏肝,加用逍遥丸:当归10g,川芎10g,苍术12g,香附10g,法夏10g,陈皮6g,茯苓15g,丹参15g,皂角刺15g,泽兰10g,淮牛膝15g,桃仁15g。水煎至200-250ml,饭后温服。

  2008-9-25四诊:末次月经8/8,现腹胀不适,舌淡红,苔薄黄,脉细弦。

辅助检查:尿妊娠试验(-)。

治疗:考虑患者月经后期,卵泡发育迟缓,虽未查出妊娠,仍不宜用活血通经之品。在健脾祛痰的基础上,加用淫羊藿温肾通阳:苍术12g,香附10g,当归10g,川芎10g,法夏10g,陈皮6g,茯苓15g,淫羊藿10g,鸡血藤 30g。水煎至200-250ml,饭后温服。

   2008-10-15五诊:停经69天,近日晨起呕恶反酸,口干口苦,纳眠二便正常。舌暗苔薄白,脉沉滑数。

辅助检查:即日查妊娠3项:HCG 14021 iu/L,P 25.89nmol/L, E2 1320pmol/L。B超:宫内早孕约40天,双侧附件未见异常。

治疗:PCOS患者孕后多表现为黄体功能不健,治疗以补肾安胎,佐以宽胸止呕为法,用寿胎丸加味:菟丝子20g,桑寄生20g,川断15g,阿胶10g(烊化),枸杞子15g,苏梗10g,竹茹10g,淮山15g,白芍15g,女贞子15g,杜仲15g。水煎至200-250ml,饭后温服。配合中成药滋肾育胎丸(5g,p.o,tid)

 

病历2简介

  患者徐某某,女,23岁,已婚,因“月经稀发10余年”于2020-3-25初诊。

  现病史:患者自初潮开始月经稀发, 2-4个月一行,末次月经(LMP)3月23日,量少,色暗红,血块(+),腰酸(+)。体毛较盛,现易上火,口干口苦,纳一般,眠浅,舌淡红,苔厚白,脉细。

  既往史:既往体健,否认手术外伤史及内科疾病史。

  月经史:平素月经稀发,初潮14岁,周期2-4个月,经期3-5天,量少,血块(±),腰酸(+),无痛经。LMP:2020-3-23,量少。PMP:2020-2-11,量少。

  孕产史:已婚,G0,未避孕,有生育要求。

  辅助检查:

2019-9-25查甲功:TSH 1.598mIU/L,FT3 5.7 pmol/L,FT4 17.9 pmol/L.

2020-3-24查性激素:FSH 4.84 IU/L,LH 12.55IU/L,PRL 11.9ng/ml,T 0.33ng/ml,P 0.42ng/ml,E2 84.11pg/ml

2020-3-16 B超示:双侧卵巢多囊样改变,子宫、双附件未见明显异常。

  初步诊断:

  中医诊断:月经后期

          肝郁肾虚证

  西医诊断:PCOS


诊疗计划:

  中医治则:疏肝解郁,补肾健脾。中药:北柴胡10g,当归10g,白芍15g,盐巴戟天15g,盐菟丝子15g,白术15g,茯苓15g,丹参15g,制远志10g,石菖蒲10g,甘草片6g。共20剂,日一剂,水煎至200-250mL,饭后温服。中成药:逍遥丸(8丸,p.o,tid)疏肝健脾、理气养血,助孕丸(6g,p.o,tid)温肾健脾。配合针灸治疗,嘱患者监测BBT+监测排卵。


诊疗经过:

  2020-5-26三诊:LMP:2020-4-28,5天干净,量一般。PMP:2020-4-10,4天干净,量色如常。现易上火,无口干口苦,饮水量多,纳一般,眠浅,二便调,舌淡红,苔白,脉细。

辅助检查:2020-4-3(C12)B超监测排卵:未见增大卵泡,内膜0.8cm。2020-4-6(C15)B超监测排卵:未见增大卵泡,内膜0.9cm。2020-5-12(C15)B超监测排卵:内膜0.6cm,LOF 0.6cm×0.6cm。2020-5-26(C29)B超:双卵巢多囊样改变,内膜1.5cm,盆腔少量积液2.4 cm×1.9cm。

治疗:中药:北柴胡10g,当归10g,白芍15g,盐菟丝子15g,盐巴戟天15g,白术15g,茯苓15g,甘草片6g,醋香附10g,酒女贞子15g,制远志10g,石菖蒲10g。共20剂,日一剂,水煎至200-250mL,饭后温服。中成药:逍遥丸(8丸,p.o,tid)、助孕丸(6g,p.o,tid),配合针灸治疗。西药:因患者近2个周期均无排卵,拟下周期用来曲唑片(2.5mg,p.o,qn)促排卵,同时予叶酸片(0.4mg,p.o,qd)、地屈孕酮片(10mg,p.o,qd)。 

  2020-9-8六诊:LMP:2020-9-7,至今未净,量中,色红,痛经(±)。PMP:2020-8-10。现不易上火,无口干口苦,纳可,眠差易醒,服药后腹泻4次/日,质稀,小便调,舌淡红,苔白,脉细。

辅助检查:2020-7 B超监测排卵未见优势卵泡。2020-8-21(C12)B超监测排卵:内膜0.9cm,LOF 0.5cm×0.5cm,ROF 2.6cm×2.5cm。2020-8-24(C15)B超监测排卵:内膜1.0cm,双卵巢未见明显增大卵泡。上周期BBT双相,高温相欠佳。

治疗:中药:北柴胡10g,当归10g,白芍15g,盐菟丝子15g,盐巴戟天15g,茯苓15g,甘草片6g,苍术15g,制远志10g,石菖蒲10g,麸炒白术15g,炒白扁豆15g。共14剂,日一剂,水煎至200-250mL,饭后温服。中成药:逍遥丸(8丸,p.o,tid)、助孕丸(6g,p.o,tid)。西药:本周期患者促排后见优势卵泡并排卵,拟下周期继续用来曲唑片(2.5mg,p.o,qn)促排卵。

  2020-9-27七诊:LMP:2020-9-7,5天净,量中,色红,痛经(+)。现不易上火,无口干口苦,纳可,眠差易醒,服药后大便2-3次/日,成形,小便调,舌淡红,苔白,脉细。

辅助检查:2020-9-18(C12)B超监测排卵:内膜0.9cm,LOF 3.4cm×1.7cm,ROF 4.0cm×2.5cm。2020-9-21(C15)B超监测排卵:内膜1.3cm,LOF 2.6cm×1.8cm。2020-9-22(C16)B超监测排卵:内膜1.2cm,LOF 3.8cm×2.9cm,LOF 3.5cm×2.0cm。2020-9-24(C17)B超监测排卵:内膜1.3cm,LOF 4.2cm×2.3cm,LOF 3.2cm×2.4cm。

治疗:中药:党参片15g,桑寄生20g,续断片15g,山药15g,覆盆子15g,盐菟丝子20g,黄芪15g,麸炒白术15g,陈皮5g,苍术15g,芡实15g。共12剂,日一剂,水煎至200-250mL,饭后温服。中成药:助孕丸(6g,p.o,tid)。西药:考虑患者已排卵,有受孕可能,予地屈孕酮片(10mg,p.o,qd)黄体支持。

  2020-10-13八诊:停经36天,LE促排怀孕。现乳胀,无阴道出血,无腰酸,无恶心呕吐,纳可,眠差易醒,二便调,舌淡红,苔白,脉细。

辅助检查:2020-10-7尿妊娠试验(+)2020-10-12查HCG:1542.0mIU/ml,P:36.38ng/ml。2020-10-12查B超:宫内囊样结构4*3mm,未见卵黄囊及胚芽,未见心搏。

治疗:中药:盐菟丝子20g,桑寄生20g,续断片15g,枸杞子15g,酒女贞子15g,墨旱莲15g,白芍15g,山药15g,覆盆子15g,酒萸肉15g,陈皮5g,芡实15g。共7剂,日一剂,水煎至200-250mL,饭后温服。膏方:安胎养血膏1料。中成药:助孕丸(6g,p.o,tid)。西药:地屈孕酮片(10mg,p.o,bid)。建议患者住院安胎,2020-11-3查B超:宫内早孕8周,活胎。

 

病例分析

  知识点1:

一、 多囊卵巢综合征的概念与内分泌特征

  多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS)是以雄激素增多症、无排卵和多囊性卵巢形态为基本特征的综合征。其病因尚未阐明,可能与某些遗传基因和环境因素相互作用相关。PCOS患者由于下丘脑-垂体-卵巢轴的调节功能异常,常出现雄激素过多、雌酮过多、黄体生成素(LH)/卵泡刺激素(FSH)比值增加等改变。同时约50%的PCOS患者存在不同程度的胰岛素抵抗(Insulin resistance,IR)和肾上腺内分泌功能异常,表现为胰岛素、脱氢表雄酮(DHEA)和脱氢表雄酮硫酸盐(DHEAS)升高。

二、 多囊卵巢综合征的中医病因病机

  根据PCOS的临床表现,中医将其归属于“月经后期”、“闭经”、“崩漏”、“不孕症”等病范畴。本病的发生责之于肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调,与肾、肝、脾三脏功能失常密切相关。肾虚为主,肾虚则天癸迟至,脾虚内生痰湿,阻塞冲任,肝失疏泄,气机不畅,则血行瘀滞。虚、痰、瘀、热互结,虚实错杂,冲任不能相资,胞宫藏泻失职以致月经停闭。

三、 多囊卵巢综合征的诊断与中医辨证

  目前应用最广泛的仍是2003年鹿特丹PCOS诊断标准,具备3项中2项即应考虑诊断:(1)稀发排卵或不排卵;(2)临床或生化高雄激素表现;(3)超声显示多囊卵巢形态(PCOM):卵巢体积>10 ml,一侧卵巢可见≥12个直径2-9mm的卵泡,同时排除先天性肾上腺皮质增殖证、柯兴综合征、卵巢或肾上腺肿瘤等卵巢多囊性改变的疾病。为避免过段诊断和治疗,中华医学会妇产科学会内分泌学组结合中国实际,于2012年制定了中国PCOS诊断标准,该标准强调月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断必需条件,再有下列2项中1项符合,即可诊断为“疑似的”PCOS:(1)临床和/生化高雄激素表现;(2)超声为PCOM。当排除其他引起高雄激素、排卵异常或PCOM的疾病才能确诊为PCOS。

    中医理论认为本病内在为肝、脾、肾三脏功能失调,以痰湿为主,且二者互为因果作用于机体而致病,故临床以虚实夹杂证多见。中医通过望、闻、问、切四诊收集患者临床表现、体征和舌脉进行综合辨证,临床中本病的常见证型为肾虚证、肝经郁热证和脾虚痰湿证,肾虚证主要表现为月经后期、量少,色淡质稀,甚则闭经。或漏下不止,或经期延长,形体瘦弱,头晕耳鸣,腰膝酸软,带下量少,大便时有溏薄。舌质淡,苔薄或少苔,脉沉细或细数。肝经郁热证主要表现为月经稀发、量少,甚则闭经,或月经紊乱,淋漓不断;面部痤疮,毛发浓密,胸胁乳房胀痛,带下量多色黄,小便黄,大便秘结。舌红,苔黄腻,脉弦或弦数。脾虚痰湿证主要表现为月经后期、量少,甚则闭经。形体肥胖,多毛,头晕胸闷,四肢倦怠,疲乏无力,带下量多。舌体胖大,色淡,苔厚腻,脉沉滑。在临床上,以上各种证候可单独出现,也会相兼而见,如肾虚肝郁、脾肾两虚、脾虚肝郁等。再根据辨证类型,选择合适的治疗方案。

  分析1:患者1为育龄期女性,近4年月经稀发,需用黄体酮或达英-35调经,形体肥胖,雄激素水平高,且B超提示卵巢多囊样改变,符合PCOS的临床诊断。患者面部痤疮,易烦躁、便秘,乃肝郁不疏。形体肥胖,乃痰湿滞留于体内,加之气机运行不畅,影响血行,易于留瘀,故患者经行时伴有血块。痰瘀互结,加之肝气不疏,易生郁热,故苔薄黄,脉细滑。故中医辨证为肝郁脾虚,痰瘀互结证。

    患者2为育龄期女性,月经稀发10余年,虽然生化高雄激素表现不明显,但临床高雄激素症状明显,多次B超提示卵巢PCOM改变,因此符合PCOS的临床诊断。患者经量减少,伴腰酸,舌淡红,苔白厚,为肾虚之象;患者病程日久,肝郁不疏,气机不畅影响血行,血液瘀滞则经色暗红伴有血块,脉细,血余则体毛旺盛。肝气不疏易生郁热,故患者易上火,口干口苦。四诊合参,中医辨证为肝郁肾虚证。

  知识点2:

一、 多囊卵巢综合征对生育的不良影响

  PCOS可对女性生育造成不良影响,主要为以下几点:(1)不排卵或稀发排卵(2)流产风险增加(3)肥胖对生育的影响(4)IR对生育的影响(5)不良心理对生育的影响。部分PCOS患者因卵泡发育障碍导致黄体功能异常出现排卵障碍性异常子宫出血(AUB-O);无排卵不仅导致不孕的发生,长期无排卵或稀发排卵导致子宫内膜长期受雌激素刺激而无孕激素拮抗,有诱发癌变的风险。由于PCOS患者存在高黄体生成素、高雄激素、高胰岛素/IR、肥胖、泌乳素轻度升高,导致黄体功能不全和绒毛间隙血栓形成倾向等,被认为是 PCOS自然流产率增高的高危因素。肥胖不仅影响卵泡募集、成熟、排出过程和卵子质量,导致不孕,还是妊娠期糖代谢异常、妊娠期高血压疾病和妊娠期血栓性疾病的高危因素,导致流产率增加和不良分娩结局等。肥胖不仅增加子代的先天性出生缺陷风险,还可能造成子代远期行为、认知及情感障碍风险增加。IR对生育的影响最主要体现在对卵泡发育方面,促排卵效果降低,其次对胚胎着床也存在不利影响,降低了女性的生育力。PCOS患者常存在焦虑、抑郁等精神心理问题,而痤疮、多毛、不孕等亦会加重心理问题,造成恶性循环。

二、 多囊卵巢综合征相关不孕的中医治疗

  改善生活方式是PCOS的一线治疗,尤其对于肥胖型PCOS患者,减重有利于生殖、代谢指标的改善和心理健康。配合中医针灸、穴位埋线的减重方式往往临床收效良好。在代谢紊乱改善后仍未恢复排卵的患者可考虑促排卵治疗,中医药在促排卵治疗具有个体化治疗特色。首先,中医药排卵强调辨证施治,肾虚证以补肾调经助孕为法,选用右归丸或滋肾育胎丸;肝经郁热证以疏肝清热、调经助孕为法,选用加味逍遥丸或丹栀逍遥丸;脾虚痰湿证以健脾化痰、调经助孕为法,选用补中益气颗粒、苍附导痰丸。临床中以上各种证候可单独出现,也会相兼而见,如肾虚肝郁、脾肾两虚、脾虚肝郁等。用药可兼顾主要证候和次要证候。

  其次,在月经周期的不同阶段,阴阳气血消长有如潮水之涨落,因此中医药治疗会兼顾月经周期进行周期性治疗,如肾虚肝郁证,在月经后用右归丸加逍遥丸,排卵后用滋肾育胎丸。脾肾两虚证,在月经后用苍附导痰丸,排卵后用滋肾育胎丸。脾虚肝郁证,在月经后用苍附导痰丸加逍遥丸,排卵后用补中益气颗粒。中医药治疗形式多样,传统中药汤剂或便捷型中药膏方结合针灸治疗往往收效良好。如肝郁、肾虚肝郁和脾虚肝郁证PCOS患者易出现未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS),宜在卵泡期配合针灸治疗,促进卵泡顺利排出。

  分析2:针对青春期PCOS患者,治疗以调经为主,对于育龄期PCOS患者,治疗以助孕为要。患者1初诊时,月经未潮,辨证为肝郁脾虚,痰瘀互结证,因此以疏肝健脾,理气化痰,活血调经为治则,方以苍附导痰丸加减。方中苍术、茯苓健脾燥湿,法夏、陈皮燥湿化痰,蚕砂祛风除湿,香附疏肝理气,枳壳行气化痰,皂角刺行气活血,泽兰、桃仁活血调经,淮牛膝补益肝肾。月经来潮后,患者卵泡发育和内膜增长缓慢,经后期至排卵期的转变是机体由阴转阳的转化期,若阴血不足、气机不畅,则难以出现氤氲状变化,故选用逍遥丸加减,当归补血活血,川芎、丹参、泽兰、桃仁活血调经,苍术、茯苓健脾燥湿,法夏、陈皮燥湿化痰,香附疏肝理气,皂角刺行气活血,淮牛膝补益肝肾。配合针灸促排往往疗效更佳。确认排卵后若出现月经未潮,不能排除妊娠,因此用药不可随意活血通经,在苍附导痰丸加减的基础上,加用淫羊藿温肾通阳。确定妊娠后,需预防黄体功能不全导致的自然流产,故以寿胎丸加减补肾安胎,菟丝子温阳益阴,桑寄生补血安胎,川断补肝肾、固冲任,阿胶滋阴养血,枸杞子、女贞子滋补肝肾,杜仲补肾温阳,苏梗行气,竹茹清热安胎,淮山、白芍健脾益气。

  患者2初诊时,月经迟至,辨证为肝郁肾虚证,以疏肝解郁、养血理脾的逍遥散加减,方中柴胡疏肝解郁,当归、白芍养肝血,丹参活血,盐巴戟天温补肝肾,盐菟丝子温阳益阴,白术、茯苓健脾,菖蒲健脾燥湿,制远志安神益智。配合中成药逍遥丸、助孕丸增强疏肝健脾之功,针灸调节冲任气血。在后续的治疗中,嘱患者监测BBT、测排卵,动态观察卵泡及内膜情况。在前几次治疗中发现患者无排卵,对于病程日久的患者需要有耐心,守法守方,逐渐改善卵泡与内膜情况,在此基础上,再采用中西医结合方案促排卵,发现患者卵巢反应性良好。治疗上兼顾月经周期规律,促排后考虑可能怀孕,治疗以温补脾肾助阳为法,方以寿胎丸合四君子汤加减,方中菟丝子温阳益阴,桑寄生补血安胎,川断补肝肾、固冲任,覆盆子益肾固精,党参、山药、麸炒白术、黄芪健脾益气,陈皮、苍术、芡实健脾燥湿。同时予地屈孕酮片黄体支持。

  小结:PCOS是女性常见的内分泌、代谢紊乱疾病,不仅影响女性月经、形体、容貌,甚至导致不孕及流产等的发生,严重损害了女性生殖健康。PCOS的治疗以改善生活方式、药物促排卵、调经助孕为主,必要时采取辅助生育技术(IVF-ET),孕后防治流产。中医药在中医生殖轴的理论指导下,四诊合参,辨证论治,针药结合,共助调经-助孕-安胎。

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