为进一步规范机器人辅助单孔手术在妇科领域的应用，提升其操作安全性和临床效果，本专家共识系统总结了相关技术现状、适应证和禁忌证及操作规范。近年来，随着内窥镜技术的进步，机器人辅助单孔腹腔镜手术（robot-assisted laparoendoscopic single-site surgery, R-LESS）显著提升了妇科手术在狭窄空间内的操作灵活性、精准度和术者舒适度。共识详细阐述了多臂及单臂机器人系统（如达芬奇SI/XI/SP、国产术锐SR-ENS-600和精锋SP1000）的技术特点与临床应用，明确了包括附件手术、子宫切除及早期恶性肿瘤手术在内的适应证与禁忌证，规范了术前评估、患者准备、手术步骤及并发症防治要点。最后，展望了R-LESS在人工智能辅助规划、5G远程操作、力反馈技术与规范化培训等方面的未来发展方向。
一、机器人辅助单孔妇科手术现状及进展
随着内窥镜技术进步，腹腔镜手术彻底改变了现代外科手术思维和实践，已成为许多妇科疾病的标准治疗方法。作为传统腹腔镜手术的延续，单孔腹腔镜手术极大改变了妇科手术格局。而手术机器人的应用使得在狭窄空间内的缝合等操作变得简单易行，也减少了单孔器械的碰撞风险，增加了操作灵活性、手术精准度、可视化效果以及术者舒适性。1999年，Cleveland Clinic发表了第1项关于妇科机器人手术的研究。然而，国外仅有少数几家公司获批上市（如da Vinci Surgical System、Hominis Surgical System等），另有几家达到人体试验阶段。
01多臂机器人系统
（1）达芬奇机器人系统：达芬奇是目前最常用的机器人系统。2005年美国食品与药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批准达芬奇Si系统用于妇科手术，其高清视频技术、基于手指的离合器结构等，改善了器械拥挤冲突、视觉效果不佳、人体工程学条件不良等方面限制。此外，双控制台模式允许实时教学、协作手术和辅导培训，是医生教育的一个重要进展。然而，VeSPA手术器械缺乏机械腕功能 (EndoWrist) 使得其在远端活动范围受限，弱化了器械灵活性和手术精度[1-3]。2014年发布的达芬奇Xi系统，4个机械臂均允许对接7自由度的EndoWrist器械或直径8mm的3D高清摄像头，加入了高空旋转臂悬挂和激光制导系统、保持各机械臂平行运动避免干涉碰撞的FLEX关节、综合工作台运动系统（机械臂自动匹配手术台移动）等功能[4-6], 可通过单孔道多通道方式入腹，更常被用于单孔手术。
（2）其他机器人系统：Senhance于2017年获FDA批准，而MiroSurgery、ViaCath、Versius机器人系统等尚未获批。
02单臂机器人系统
（1）达芬奇单端口 (SP) 系统：2018年，达芬奇SP系统获FDA批准用于泌尿外科手术，该系统参数见表1。其在限定空间内具有明显的手术技术性能优势，可减少术中气体泄漏。刚体性双关节器械具备更好的运动能力，也可提供更多力量，并且增加对目标区域的自由接触、减少器械碰撞等，同时避免了手术器械的弹跳运动现象，增加了手术的安全性[7]。此外，多通道入腹端口可有效减少端口放置和对接时间，提高效率[8]。但前述的达芬奇Si、Xi系统工具与达芬奇SP平台并不兼容[9]。
（2）其他国外单臂机器人系统：目前国际上Hominis Surgical System、Medrobotics Flex™、Inventoscopy E200、FreeHand v1.2等已获FDA批准，而SPORT™、SPIDER、MASTER 机器人系统等尚未获批。
（3）国产单孔机器人系统：目前国内有两家单孔机器人系统获原国家食品药品监督管理局批准上市，但其原理和结构各有特点，见表1。
①SR-ENS-600内窥镜手术系统，2022年报道了第1例卵巢囊肿切除术[10]。2023年1月至5月，北京协和医院联合北京积水潭医院、东南大学附属中大医院、四川大学华西第二医院、温州医科大学附属第二医院、武汉大学中南医院等五家医院完成了63例单臂临床试验研究，初步验证了该系统在卵巢囊肿、子宫肌瘤、宫颈病变和子宫内膜癌患者手术中的安全性和有效性[11-12]。成都市妇女儿童中心医院利用该系统尝试实施了机器人辅助经阴道单孔腹腔镜手术 (robotic-assisted transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery, R-vNOTES)[13]。该系统已于2023年6月获批上市。
②EDGESP1000系统，其特征类似达芬奇SP系统。于2022年3月开始在解放军总医院、西安交通大学第二附属医院、四川大学华西二院和武汉大学中南医院进行妇科临床试验完成了包括卵巢囊肿剔除、子宫肌瘤剔除和全子宫双卵管切除在内的多种妇科常见手术，初步证明了该系统具备一定的安全性及可操作性[14-15]。该系统已于2023年11月获批上市。
本共识旨在帮助有经验的单孔腹腔镜妇科手术医师经过充分培训和评估后实施机器人单孔手术。
二、机器人辅助单孔腹腔镜妇科手术适应证与禁忌证
1.适应证：目前的机器人辅助单孔妇科手术还集中在机器人辅助经脐单孔腹腔镜手术 (robotic-assisted transumbilical laparoendoscopic single site surgery，R-TU-LESS) 方面，其适应证与单孔腹腔镜的手术适应证相同，包括：①附件手术；②子宫病灶切除手术；③子宫全切除术；④盆腔粘连分解术；⑤生殖道畸形手术；⑥盆底重建手术，如：高位宫骶韧带悬吊术、阴道骶骨固定术等；⑦早期妇科恶性肿瘤手术等，但受到目前技术的限制，其适应证应该更加严格[16-35]。
R-vNOTES普及仍然存在着一些局限性，目前报道极其有限。专家组认为在遵循相关原则的基础上，可根据术者技术实施以上适应证手术[36-40]。
作为新技术，应强调个体化选择，随着技术进步今后可能出现新的适应证。
2. 禁忌证：同妇科手术禁忌证，另外还包括入路困难，如：脐部畸形、阴道封闭等[41-42]。相对禁忌证包括：严重盆腔粘连、有多次腹部手术史、盆腔既往严重感染史等[43]。阴道狭窄、无性生活史是R-vNOTES的相对禁忌证[41-42]。
三、术前准备
1.影像学及检验评估：主要包括盆腔超声，必要时检测CA125或其他肿瘤标志物、CT及MRI等影像学检查，作为诊断的参考依据。
2.患者准备：评估患者全身状态，纠正各项异常。非ERAS患者完成肠道准备、备皮等，ERAS患者按时给予止疼药物及口服营养素。
3.手术器械准备：
（1） 机器人手术器械：机械臂配套机械，包括双极电凝钳、单极电剪、无损伤弯钳，其余器械酌情使用。
（2） 腹腔镜器械：为助手使用，包括：肌瘤抓钳、一次性取物袋、负压吸引器等。
四、手术步骤
1.患者体位：根据手术方式不同，采用与传统多孔腹腔镜相应手术相同体位：头低臀高位，可选择截石位或分腿位。
2.操作孔选择：经脐单孔最为常用，操作孔可行贯穿脐轮的纵切口或环形切口，长约20～30mm（Si需35mm）。R-vNOTES根据病灶及盆腔粘连情况选择前穹窿或者后穹窿。根据病情可选择其他入路。
3.装机操作及技巧：做好切口后置入专用切口保护套，在专用port上插入专用鞘管，调节好鞘管的深浅后将其与切口保护套连接，建立气腹。调整体位。一般将手术台车放置在患者右侧。将鞘管与单孔机器人操作臂连接并固定。装机完成后，先将镜头置入，直视下依次放置器械，术者调整镜头及各操作臂关节或弯曲角度，使其形成操作三角。精锋机器人系统可选择左下腹反麦氏点处或单孔port旁行辅助孔[44], 达芬奇及术锐机器人系统可直接利用专用port上的辅助孔。
➱操作技巧：①避免切口过小；②当器械遮挡术野时，可调整内窥镜角度，如：采用眼镜蛇姿势，以充分暴露术野同时不影响操作；③在遥操作过程中将暂时不使用的器械放置在术野右上角边缘，既保证器械远离盆腔重要脏器，同时避开操作术野，减少碰撞。
五、手术并发症的处理
妇科机器人辅助腹腔镜手术的术中并发症主要有血管损伤、脏器损伤、神经损伤三类，其中结直肠损伤发生率为0.6%～2.8%, 最常损伤的位置是直肠前壁[45]; 而泌尿系损伤发生率约为0.3%～0.8%, 以膀胱、输尿管损伤多见[45-46], 处置应遵循外科手术并发症处置基本原则，一旦发生需要专科会诊协助处置。为了最大限度地规避术中并发症带来的风险，术前患者必须充足备血，必要时充分肠道准备；怀疑病灶压迫或累及泌尿系统者可术前置入输尿管双“J”管或输尿管支架。如果术者判断处置风险较大，及时中转开腹是更加稳妥的选择。
脐部切口并发症是与R-TU-LESS密切相关的术后并发症，其发生率为1.18%～10%, 而其中脐疝发生率为0.016%～2.4%[47]。充分缝合筋膜层是预防脐疝形成的重要方法，可采用间断、连续和荷包方法分别缝合腹膜和筋膜缝合或者一起缝合，打结后触诊确认无筋膜缺损再缝合皮下。
六、总结和展望
近几十年来，手术机器人领域已经取得了实质性的发展，R-LESS代表微创手术的下一步发展趋势。现有的大多数研究证明，在大多数良性妇科疾病方面，R-LESS临床效益不逊于或优于机器人辅助多孔、传统腹腔镜手术及开放手术。在妇科恶性肿瘤方面，还需要更多高证据级别研究拓展其适应证。一些妇科良性疾病（如子宫内膜异位症）和妇科恶性肿瘤手术还牵涉到多学科的合作，机器人系统3D视野和统一的机械臂操作让不同科室的手术医师感官体验一致，方便多学科联合手术，是未来外科发展的方向。机器人系统还可以联合人工智能 (artificial intelligence, AI) 辅助，利用AI辅助术前手术规划，更精准地评估手术路径、预测潜在风险；术中利用图像识别技术实时识别解剖结构，帮助术者更准确地定位病变部位、减少组织损伤风险；术后辅助数据收集、分析。
在机器人辅助手术中，术者仍无法像传统手术那样直接感知手术器械和组织器官之间的实际作用力，从而影响人机操作的安全性。因此力反馈系统的完善、术区跟踪的精确性、超声能量器械的技术瓶颈等如能取得突破将让单孔腹腔镜机器人手术具有更多可能性。开发更先进的成像系统以及适合阴道使用的鞘管等器械也为扩展机器人单孔手术的适用范围提供了可能。利用5G信号传输实现远距离手术操作和培训是今后的一个趋势。目前已有多家医院进行了各种机器人腹腔镜单孔手术的尝试[48]。进一步开展规范化的培训：从理论、视频培训、虚拟手术模拟、灌注器官手术、实验动物手术和人体手术进阶培训并根据考核情况颁发许可证，将更好地保证机器人单孔手术操作的安全性和规范性。
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图文来源：中华腔镜外科杂志(电子版)2025年8月第18卷第4期 Chin J Laparoscopic Surgery (Electronic Edition), August 2025, Vol.18, No.4
责编：霍盼