绝经相关失眠是（围）绝经期女性常见症状，临床常见但易被忽视，该症状会影响女性（围）绝经期乃至老年期的健康水平。国内此前缺乏绝经相关失眠临床管理的专门共识与指南，为规范其管理、提高（围）绝经期睡眠健康管理质量，特组织专家制订本共识。共识涵盖多学科专家团队组建、药物管理、非药物管理等核心内容，以期为临床实践提供指导。
失眠是睡眠质量不佳的常见表现，若该症状持续不缓解，便会发展为失眠症。失眠症指尽管具备充足的睡眠机会与环境，仍存在持续的睡眠障碍，且伴随可归因于睡眠障碍的日间功能受损，上述症状需满足每周发作＞3次、持续3个月以上的条件。
绝经相关失眠特指与绝经相关、无法归因于其他原因的失眠，是（围）绝经期常见症状之一。若不及时干预，易进展为慢性失眠，引发更多健康问题与更严重的功能损害，给女性（围）绝经期及老年期生活带来重大困扰。因此，绝经相关失眠管理是（围）绝经期健康管理的重要组成部分。
绝经相关失眠的流行病学
失眠是最常见的睡眠障碍，成人失眠发生率为10%～15%。40岁以上女性的睡眠障碍发生率约为年轻女性的4倍，（围）绝经期女性失眠发生率显著升高，范围在13.2%～65.1%。多导睡眠监测结果提示，此类患者总睡眠时间缩短、快速眼动睡眠异常、睡眠潜伏期延长、睡眠效率降低，具体表现为入睡困难、夜间频繁觉醒、觉醒持续时间长、睡眠维持障碍。
绝经相关失眠的发生机制
睡眠是复杂的生理过程，失眠的发生涉及个体行为、社会环境及器官、细胞、分子等多个层面，由多种因素共同作用导致。绝经相关失眠的发生以易感因素为基础，在促发因素作用下诱发，并在维持因素影响下持续存在（见图1）。常见易感因素包括既往失眠或抑郁史、追求完美的性格特质、焦虑倾向、激素水平改变、失眠家族史等；促发因素有年龄增长、工作生活压力增大、应激事件（如丧亲）发生、健康状况欠佳、疼痛、轮值夜班、血管舒缩症状等；维持因素则包括错误的睡眠认知与睡眠卫生习惯、负面情绪、血管舒缩症状。
绝经相关失眠对女性的影响
绝经相关失眠与女性内分泌系统密切相关，绝经状态与失眠存在独立相关性。雌激素与孕激素可调节并稳定昼夜节律系统，绝经前后雌激素水平下降，下丘脑对雌激素的敏感性降低，进而导致昼夜节律紊乱，诱发失眠。其中，雌二醇（E2）水平下降与入睡困难、夜间频繁觉醒显著相关，尿促卵泡素（FSH）水平升高与夜间频繁觉醒密切相关。此外，生殖激素水平改变引发的血管舒缩症状（如潮热、出汗）、神经精神症状（如焦虑、抑郁）也会诱发失眠，且症状严重程度与失眠发生风险呈正相关。
绝经相关失眠会破坏正常睡眠节律，对女性生理、心理造成双重严重影响。短期失眠可导致注意力不集中、记忆力减退；长期失眠不仅会增加肥胖、高血压、2型糖尿病、恶性肿瘤、冠心病、脑卒中和认知功能障碍的患病风险，还会引发自主神经功能紊乱、内分泌失调、骨密度降低，增加骨质疏松及骨折风险，同时可能诱发或加重抑郁症、焦虑症、精神分裂症等精神性疾病。
绝经相关失眠的临床筛查与诊断
绝经相关失眠的临床筛查包括病史采集、主观测评、客观检查（见图2），其中病史采集是关键环节，详实的病例资料是医师准确诊断的重要支撑。
病史采集
采集病史时需注重沟通态度与技巧，充分考量患者的受教育水平及理解能力，引导患者客观陈述病情。除常规病史询问外，需重点关注（围）绝经期相关症状及睡眠相关情况。
➱（围）绝经期病史采集要点：
（1）近1年月经情况，是否伴随其他（围）绝经期症状；
（2）是否接受过性激素治疗；
（3）是否患有其他慢性疾病。
➱失眠病史采集要点：
（1）近1个月作息时间、睡眠状况、失眠具体表现形式及对日间功能的影响；
（2）失眠起始时间，与（围）绝经期症状、月经出血模式变化的关联性；
（3）是否合并其他睡眠障碍（如阻塞性睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征等）；
（4）是否存在焦虑症、抑郁症等共患疾病；
（5）有无神经活性药物使用史及物质依赖情况。
主观测评
临床通过患者自评量表进行筛查，常用（围）绝经期症状评估量表包括改良Kupperman评分量表、Greene量表；常用睡眠评估量表有匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）、失眠严重程度指数（Insomnia Severity Index，ISI）、阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）、Epworth 嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）。临床可根据实际情况，采用“1+1”（1个（围）绝经期症状量表+1个睡眠量表）或“1+2”（1个（围）绝经期症状量表+2个睡眠量表）的组合方式进行评估。
客观检查
睡眠评估
（1）多导睡眠监测（polysomnogram，PSG）：可实时监测患者佩戴期间的心电图、脑电图、肌肉活动、眼球活动、通气功能等指标，能精准描述睡眠结构，是评估睡眠障碍（尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停）的“金标准”，不仅可作为失眠的辅助诊断与鉴别诊断工具，还能评估认知行为疗法治疗失眠的效果；
（2）腕部体动仪（wrist actigraphy）：相较于PSG更小巧便携，可在居家环境中评估睡眠状态及时长，是估算总睡眠时间与睡眠中觉醒情况的有效手段，但缺乏特异性，不推荐作为PSG的替代方案，仅适用于PSG无法实施或大规模人群研究场景。
（围）绝经期全项评估
包括生殖激素六项、盆腔彩超、乳腺彩超、薄层液基细胞学检查（TCT）+人乳头瘤病毒检测（HPV）、生化全项、甲状腺功能五项、骨密度检测、心电图等。
绝经相关失眠的诊断
结合病史采集、量表评估及实验室检查结果，参照美国睡眠医学会2014年发布的第三版《国际睡眠障碍分类》（International Classification of Sleep Disorders，ICSD-3，见表1），即可作出绝经相关失眠的诊断。
绝经相关失眠管理
成立多学科专家团队
绝经相关失眠患者常未意识到绝经与失眠的关联，往返于医院多个科室就诊，增加了时间、人力及经济成本。应组建包含妇科、睡眠医学科、精神科、内分泌科、心内科医师，以及护士、药师、心理治疗师、运动康复师、营养师在内的多学科专家团队。对可疑绝经相关失眠患者，首诊即开展系统评估，排除心理因素、甲状腺疾病等引发的失眠后，通过多学科转诊体系转至妇科内分泌门诊，由妇科医师进一步评估诊疗，制定个体化治疗方案，最大限度保障方案的可行性、治疗有效性及患者依从性（绝经相关失眠管理流程见图3）。
综合管理
药物管理
药物治疗失眠的短期疗效较好，但纠正失眠的核心方法为行为调整与心理调节，不应长期依赖药物。药物管理的核心目标是让患者了解所用药物的作用、使用方法及途径，遵医嘱按时按量用药，避免错服、漏服，并定期监测相关实验室指标；教会患者自行观察常见药物不良反应，主动承担自我健康管理责任；按时复诊，根据用药效果动态调整剂量，以最低有效剂量实现最佳治疗效果，减少药物相关不良反应。
绝经相关失眠患者的药物管理主要涉及绝经期相关用药、失眠针对性用药及其他合并疾病的用药管理。需建立个体化用药清单与个人药物使用档案，详细记录药物启用及停药时间、不良反应发生情况、剂量调整节点及个体反应。
使用激素补充或替代治疗的患者，用药前需评估适应证、禁忌证及慎用情况，向患者充分告知激素治疗的利弊，强调按时服药、定期复诊的重要性。经充分沟通与评估后，对适宜用药患者，根据其年龄、绝经年限、是否切除子宫、对药物性出血的期待等，选择单用雌激素、单用孕激素、雌孕激素序贯、雌孕激素联合或替勃龙等方案（具体参照《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》）。
各类激素均能改善（围）绝经期女性的慢性失眠症，但激素类型及用法会影响疗效：例如雌激素中17β-雌二醇和共轭雌激素（conjugated equine estrogens，CEE）可改善睡眠质量，戊酸雌二醇效果不明显，且经皮雌激素疗效优于口服制剂；微粉化孕酮可改善绝经后女性自我报告的睡眠质量及睡眠周期各环节，因其代谢物是γ-氨基丁酸A型（GABA-A）受体的正构调节剂，能产生与苯二氮䓬类药物相似的睡眠结构改变；经皮17β-雌二醇联合微粉化孕酮治疗6个月，可有效改善绝经相关失眠患者的睡眠质量；替勃龙是具有雌激素、孕激素和雄激素作用的合成类固醇，通过刺激β- 内啡肽的产生与释放改善睡眠质量，且因具有孕激素作用，其改善睡眠的效果优于单纯雌激素。
若性激素治疗后失眠改善仍不明显，可短期适当加用失眠治疗药物。目前临床常用的失眠治疗药物主要包括苯二氮䓬受体激动剂、褪黑素受体激动剂及具有催眠作用的抗抑郁药物：
（1）苯二氮䓬受体激动剂按结构分为苯二氮䓬类药物和非苯二氮䓬类药物。
①苯二氮䓬类药物按半衰期可分为短效、中效和长效，短效制剂通常不用于失眠治疗；中效制剂主要适用于睡眠浅、易醒且晨起需保持头脑清醒者，常用药物有艾司唑仑（1～2mg/晚）、阿普唑仑（0.4～0.8mg/晚）、劳拉西泮（0.5～1.0mg/晚）等；长效制剂起效慢、半衰期长，主要用于早醒患者，常用药物有地西泮（5～10mg/晚）。此类药物可增加总睡眠时间、减少夜间觉醒，但常见嗜睡、头晕、乏力、遗忘、跌倒等不良反应，长期连续用药可能产生依赖性与成瘾性，突然停药易出现撤药症状，使用时需严格把控。
②非苯二氮䓬类药物（如佐匹克隆、唑吡坦等）起效快、半衰期短，主要适用于入睡困难或无法耐受次晨残余作用的失眠患者。该类药物安全性更优，次晨残余效应较弱，一般不引起日间困倦，药物依赖性低于传统苯二氮䓬类药物，常见不良反应包括味觉异常、口干、眩晕等。常用药物及剂量为佐匹克隆（3.75～7.5mg/晚）、右佐匹克隆（1～3mg/晚）、唑吡坦（5～10mg/晚）、扎来普隆（5～10mg/晚），需临睡前服用，服药后需保证充足睡眠时间，用药期间避免驾车、操作机器及从事危险作业，禁止饮酒及饮用含酒精饮料。
（2）褪黑素和褪黑素受体激动剂（如雷美替胺、阿戈美拉汀）用于失眠治疗的共识尚不完善，在绝经相关失眠治疗中应用较少，其作用机制与疗效仍需进一步验证。
（3）曲唑酮、米氮平等抗抑郁药物可在一定程度上改善绝经相关失眠症状。若患者病情严重或反复发作，可通过多学科团队转诊体系转至精神心理科或睡眠医学科，并向专科医师告知患者近期诊疗情况，以便快速掌握病情、开展针对性治疗。对于合并其他慢性疾病的患者，需继续维持原有治疗方案，不可自行停药，定期到相关专科复诊。
非药物管理
睡眠卫生教育和健康教育
发挥多学科团队优势，全面评估患者身心状况，开展疾病知识科普，帮助患者全面了解（围）绝经期及失眠相关知识，消除担忧与恐惧心理，调整心理状态，减轻抑郁、焦虑情绪，实现身心放松。指导患者营造良好睡眠环境：保持室内温度22~26℃、湿度约40%，睡前关灯、避免使用手机，选择适宜床具；倡导戒烟限酒，睡前1~2小时避免情绪剧烈波动，不饮用咖啡、浓茶等饮品，避免过饱或空腹入睡。睡眠卫生教育是非药物管理的基础，需贯穿治疗全过程。
心理疗法
心理疗法由经过专业训练的医护人员或心理治疗师实施，常用方式包括失眠的认知行为治疗（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）、正念疗法、催眠、中医心理疗法等，其中CBT-I被多个指南推荐为绝经相关失眠的一线疗法。
CBT-I是多模式联合疗法，涵盖睡眠卫生教育、行为疗法（睡眠限制、刺激控制）、放松训练（渐进式肌肉放松）及认知疗法（认知重建、矛盾意向法），具体实施可参照《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》。该疗法通常需实施6~8次，每次30~50分钟，形式包括一对一咨询、小组咨询及网络自助式，短期即可显现效果，且长期疗效持久。
正念疗法是简便易行的身心干预手段，旨在通过训练使患者注意力回归当下，放下对不愉快体验的抗拒，不评判地接纳自身感受，采取有意识的行动，进而拓展对应激事件的应对方式。核心正念技术包括正念呼吸、正念行走、正念观想法、正念观情绪、躯体扫描、正念瑜伽、葡萄干练习等，治疗周期一般为8~10周，每周1次，每次120分钟。
催眠是一种集中注意力、减少外围意识的特殊意识状态，其核心特点是对建议的反应能力增强，主要针对绝经相关失眠及潮热症状，目标是教会受试者通过自我催眠减轻相关症状。完整的催眠程序包括解释并建立治疗关系、催眠感受性测试、催眠诱导、实施催眠疗法、催眠唤醒五个环节，分为治疗师催眠和自我催眠两种形式。自我催眠可纠正患者错误睡眠认知，缓解潮热、盗汗症状，提高睡眠质量、延长睡眠时间，且患者满意度与接受度较高，是具有应用前景的失眠治疗方式。
中医心理疗法TIP技术（低阻抗意念导入疗法）是融合现代催眠疗法、精神分析疗法、认知行为疗法与中医传统心理治疗的特色技术，用于治疗慢性失眠具有疗效持久、不易复发的优势。
适当运动
运动不仅能改善失眠，还可缓解其他（围）绝经期症状，降低骨质疏松、肥胖等疾病的发生风险，提升生活幸福感。（围）绝经期女性因年龄增长、体力下降，对运动的耐受性可能降低，建议根据自身兴趣爱好、身体能力及体力状况选择适宜的运动方式，以有氧运动、抗阻运动为主，从低强度开始循序渐进，每次运动需包含热身-运动-放松三个环节，以身体发热、微微出汗为适宜强度，注意睡前2小时内避免剧烈运动。有条件者可依据运动康复师开具的运动处方进行锻炼。
饮食与营养管理
给予针对性饮食指导，确保营养均衡且不过剩，维持BMI在18.5～23.9kg/m²，腰围＜80cm。饮食建议包括：适当增加蛋白质及含钙食物（如肉类、蛋类、奶类）的摄入，同时增加含益生菌的酸奶摄入；多食用富含维生素的蔬菜水果，每日可适当增加西红柿摄入，以促进褪黑素循环、改善睡眠质量；减少咖啡因摄入（如茶、咖啡、巧克力、冰激凌等）；减少煎炸食品及含糖食物摄入；每日少量多次饮水，总饮水量达1500ml/d。
中医管理
中医无“失眠”病名，将其归属于“不寐”范畴。《内经》中称不寐为“不得卧”“目不瞑”，认为其病因是邪气侵袭脏腑，导致卫气行于阳分而不能入阴。中医认为，绝经相关失眠多由肝郁、脾虚、肾精亏虚所致，进而引发脏腑、气血、阴阳失衡；女性绝经前后肾气渐衰、天癸渐绝、冲任亏虚，导致阴阳失衡、脏腑功能失调，心肾不交、心神失养而出现夜不能寐。
中医治疗包括辨证论治、中医外治法及其他疗法：
❖辨证论治：以补虚泻实、调整脏腑阴阳为核心原则，实证予以疏肝泻火、清热化痰等治法，虚证采用健脾益气、补益肝肾等治法，根据患者具体证型给予针对性用药；
❖中医外治法：主要包括针灸、艾灸、耳穴压豆等。针灸需由临床医师评估后取穴，常用穴位有三阴交、神门、百会、肾俞、太冲、心俞等；灸法包括艾灸、姜灸、雷火灸等，可与针刺配合使用，对虚寒证患者协同疗效更佳；耳穴贴压是选用规格均一、质量优良的王不留行籽或磁珠，贴压于相应耳穴并稍加压力，使患者耳部产生酸、麻、胀、热感，每耳保留72小时，双耳交替进行，通过持续刺激穴位、疏通经络气血、调和阴阳，实现安神安眠效果；
❖其他疗法：中药足浴、五行音乐疗法、芳香疗法、精油吸入、刮痧、药膳、药枕等，对绝经相关失眠也有一定辅助效果，可根据患者实际情况及接受度选择应用。
物理疗法
物理疗法是指运用物理因子（包括但不限于磁、光、电、热）对患者进行治疗，主要包括经颅磁刺激疗法、光照疗法、脑电生物反馈疗法、小脑顶核电刺激、高压氧疗法等。目前，国内外关于失眠物理治疗的研究较为有限，针对绝经相关失眠的物理疗法研究更为匮乏，其作用机制、疗效等仍需进一步探索。
定期随访
依据个人就诊及用药记录档案，制定个性化随访计划，由专人负责随访登记。使用性激素治疗的患者，初始用药后1、3、6个月需进行随访，重点观察睡眠改善情况及是否出现不良反应；未使用激素类药物的患者，随访时需询问睡眠改善情况，若症状无变化，需进一步评估并考虑调整治疗方案。
小结
绝经相关失眠发生率较高，影响因素复杂，诊疗过程中需详细询问病史，全面评估患者身心状况，组建多学科团队，充分发挥多学科诊疗模式的优势，实现绝经相关失眠的早期识别。结合患者治疗意愿，制定个体化药物治疗方案与非药物管理策略，切实提高（围）绝经期睡眠健康管理水平。
图文来源：中华预防医学会更年期保健分会,中国人体健康科技促进会妇科内分泌和生育力促进专委会,北京中西医结合学会更年期专业委员会. 绝经相关失眠临床管理中国专家共识[J]. 中国全科医学, 2023, 26(24): 2951-2958.
责编：霍盼