不孕症是一种男女生殖系统疾病，其定义为在12个月规律、无保护性行为后未能实现妊娠。世界卫生组织近日发布其首部全球性《不孕症预防、诊断和治疗指南》，标志着全球生殖健康领域迈向更公平、更科学、更人性化的重要一步。该指南以三大核心原则为基础：公平可及、科学循证和尊重人权，强调应将不孕症管理全面纳入性与生殖健康服务，消除就医障碍与歧视。
指南内容立足最新科学证据，经多学科专家团队及患者代表共同参与制定，系统覆盖了从预防、诊断到治疗的全流程临床建议。它特别指出，当前全球仍普遍存在不孕症服务未被纳入卫生体系的问题，尤其在资源不足地区，并呼吁加强对高危人群的研究与服务覆盖。
值得注意的是，指南不仅聚焦临床干预，也重视政策支持与社会环境对生育健康的影响，倡导通过多方协作构建支持性生态系统。世界卫生组织强调，这是一份“动态指南”，将持续更新以跟上科研进展与人群需求，最终推动各国落实优质、普惠的生育保健服务，助力实现全民健康覆盖目标。本文将该指南进行翻译与整理，旨在为妇产科医生提供清晰、结构化的专业学习参考。
不孕症的一般诊疗原则
在对不孕症患者进行评估与管理时，应遵循以下原则：
1.基于病史与体格检查选择诊断检查，确保系统性与成本效益。
2.倾听患者与伴侣，尊重其意愿，评估并提供或转介心理社会支持。
3.治疗决策应综合考虑获益与风险、患者价值观与偏好、可行性、成本及资源可及性。
4.优先提供成本效益高的治疗（如先选择最经济且有效的方案）。
5.讨论治疗期间的随访计划及潜在风险处理。
6.记录不孕症治疗后的妊娠结局。
预防不孕症的建议
1.建议向育龄人群提供关于生育与不孕的健康信息。可通过学校、基层卫生机构和生殖健康门诊等渠道，以电子或纸质形式低成本传播，内容应结合本地情况，包括降低不孕风险因素、生活方式调整、年龄对生育力的影响以及及时就医指导等。
2.为不孕夫妇提供生活方式指导。建议内容应关注饮食、饮酒、吸烟、体力活动及体重管理。
3.建议所有医护人员为吸烟者提供简短戒烟指导（每次30-180秒），并应将吸烟史评估作为不孕症诊疗的常规环节。指导内容需明确指出吸烟（尤其对女性）会增加不孕风险，并按“5A”步骤（询问、建议、评估、协助、安排随访）提供戒烟支持。
4.建议向计划妊娠的夫妇常规告知性传播感染（STI）及其可导致不孕的风险，鼓励有症状者及时诊治。
不孕症的诊断
1.排卵功能障碍
正常月经周期者：建议通过黄体中期血清孕酮测定初步确认排卵，而非超声检查。可重复测量，以尽量减少不准确诊断无排卵的风险。
可疑排卵障碍者：评估下丘脑-垂体-卵巢轴相关激素（卵泡刺激素(FSH) 、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2) 和睾酮(T)），并根据临床表现决定是否检测TSH、PRL等。
卵巢储备评估：诊断卵巢储备功能低下应主要依据年龄而非检查。如需检测，可选择窦卵泡计数（AFC）、抗苗勒管激素（AMH）或周期第2-3天FSH。
2.输卵管疾病导致的不孕
建议使用子宫输卵管造影（HSG）或超声子宫输卵管造影（HyCoSy）评估输卵管通畅性。
3.宫腔病变导致的不孕
建议使用生理盐水灌注宫腔声学造影（SIS）或三维超声进行评估。
对于所有精液参数均在世界卫生组织参考范围内的男性（不育夫妇），不建议重复精液分析。
若精液参数超出WHO参考范围，建议至少11周后复查。
符合以下全部条件时可诊断：
1.规律无保护性交12个月未孕；
2.双方体格检查与病史正常；
3.女性推测排卵正常且输卵管通畅；
4.男性精液参数在WHO参考范围内。
不孕症的治疗
1.对于因多囊卵巢综合征（PCOS）引起的排卵功能障碍而导致不孕的女性：
建议单独使用来曲唑而非克罗米芬或二甲双胍。如果不允许超说明书使用来曲唑，建议使用克罗米芬联合二甲双胍。且生活方式干预作为治疗的重要部分：例如健康饮食、定期体育活动和体重管理。若口服药无效者，建议使用促性腺激素而非腹腔镜卵巢打孔术（LOD）。上述治疗无效者，建议行体外受精（IVF）而非期待治疗。
2.对于高泌乳素血症：
建议使用卡麦角林而非溴隐亭。
3.对于输卵管疾病：
建议年龄<35岁、轻中度病变（Hull&Rutherford I-II级）：建议手术而非IVF，术后可期待妊娠1年再考虑其他治疗。对于年龄<35岁、重度病变（III级）或年龄≥35岁任何病变：建议IVF而非手术（该建议不适用于之前接受过输卵管绝育的女性）。对于输卵管积水：建议在IVF前先行输卵管切除或闭塞术，优于经阴道抽吸积水。
4.宫腔病变（如子宫纵隔）：
无复发性流产史者：不建议行宫腔镜纵隔切除术。
1.抗氧化剂：
目前尚无足够证据支持或反对使用抗氧化剂补充剂。
2.精索静脉曲张：
建议手术或介入治疗而非期待治疗，尤其适用于精液参数异常且未行辅助生殖技术（ART）者。手术方式：优先选择显微手术；如不可行，可选择腹股沟或腹膜后手术。
一线治疗：建议期待治疗，包括提供有关生活方式和推算排卵日的建议，以及监测排卵；而非人工授精（U-IUI）或促排卵后定时同房。期待治疗通常持续3-6个月。
二线治疗：期待治疗失败后，建议使用克罗米芬或来曲唑的促排卵人工授精（S-IUI），而非促性腺激素。通常进行3-6个周期。
三线治疗：S-IUI失败后，建议行IVF而非继续期待治疗。IVF中建议使用常规受精，而非卵胞浆内单精子注射（ICSI）。
责编：今路广