子宫破裂多发生在瘢痕子宫经阴道试产。患者常出现突发的持续性腹痛、胎心异常、阴道流血、血尿、休克等症状，这容易引发医护人员的重视，并获得积极处理。然而，没有典型子宫手术病史和/或典型临床症状的“静默型”的子宫破裂，则更为危险，需引起临床医生的高度警惕。
非瘢痕子宫破裂的诊疗过程
【病例介绍】
孕妇陈××，32岁，因“停经39+6周，腹痛40分钟”于2025-05-24 04:40入院。
末次月经2024-08-18，预产期2025-05-25。孕期在本院定期规范产检，未发现异常，既往足月顺产1次，新生儿出生体重3.1kg，妊娠风险评估五色管理分级：绿色。
【入院体检】
T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP110/72mmHg，身高150cm，体重52kg。一般情况好，心肺听诊未闻异常。腹部膨隆。双下肢无水肿。专科情况：宫缩规则，35″/4′，宫高36cm，腹围97cm，胎位枕左横，已入盆，胎心音130次/分。骨盆外测量：24cm-26cm-18.5cm-8.5cm。阴查：宫颈管已完全消退，中位，质软，宫口开2cm，头先露，S-3，胎膜未破，宫颈评分7分。
【辅助检查】
2025-05-13我院B超提示：宫内妊娠，单活胎，头位，胎盘Ⅱ级，胎儿脐带绕颈一周，脐血流指标在正常范围内。
【初步诊断】
初步诊断：孕3产1，宫内妊娠39+6周，枕左横，临产。
入院后立即行床边B超检查：宫内足月妊娠，单活胎，头位，胎盘2级，BPD 95mm，HC 337mm，AC 340mm，FL71mm，最大羊水暗区深度约63mm，羊水指数156mm。胎盘位于前壁，胎儿右耳旁可见脐带回声，不排除隐性脐带脱垂，评估胎儿体重约3400g。向孕妇及其家属交代病情，有阴道试产条件，建议经阴道分娩。
【分娩及剖宫产经过】
6:30行分娩镇痛。因可疑脐带脱垂，给予持续心电监护。
09:35患者自然破膜，羊水I°，胎心率正常，阴查：宫口开大8cm，S-2，未及脐带组织。
11:00患者诉有排便感，胎心音146次/分。阴查：宫口开大9cm，先露仍为S-2，未扪及脐带，羊水1°。
11:21胎心监护提示延长减速，胎心低至50次/分。立即阴检，排除脐带脱垂。予左侧卧位、吸氧，以及静滴乳酸林格液输注等宫内复苏后，症状无改善。不排除隐性脐带脱垂导致的急性胎儿窘迫，因短时间无法经阴道分娩，向患者及其家属交代病情，立即绿色通道行全麻下急诊剖宫产术。
麻醉成功后，依次开腹至腹膜层，见腹膜蓝紫，打开腹膜后见鲜血伴血块涌出，约1000ml。吸净血液后，见子宫前壁下段全层破裂，羊膜囊突出，给予破膜，羊水血性。
于11:40娩出一足月活男婴，出生体重3500g，无脐带绕颈。阿氏评分6--8--10分。子宫前壁下段呈横行破裂，长约6cm，两侧破口分别向下延伸，左侧4cm，右侧3cm。左侧圆韧带外侧的阔韧带内有一张力较大的血肿，约8cm×5cm大小；子宫左侧后壁下段血肿形成，约5cm×3cm大小。缝合子宫破裂口，结扎双侧子宫动脉上行支，清理上述两个血肿，给予缩宫素及卡前列素氨丁三醇促子宫收缩，美兰液膀胱冲洗试验显示膀胱无破裂。检查子宫及双侧附件外观未见异常，创面无活动性出血后逐层关腹。术中生命体征平稳，共出血约1500ml，尿量155ml，术后血压97/43mmHg，心率102次/分。术中输注A型悬浮红细胞2u，输血过程顺利。术后在子宫后方留置腹腔引流管一根。术前血红蛋白109g/L，术后复查血红蛋白73g/L。
【术后诊断】
1.子宫破裂；2. 急性胎儿窘迫；3. 产后出血；4. 左侧子宫阔韧带血肿；5. 左侧子宫下段后壁血肿；6. 中度贫血；7. 新生儿轻度窒息；8. 单胎活产，孕3产2，宫内妊娠39+6周，枕左横，剖宫产。
患者术后阴道出血少，伤口愈合良好，术后5天出院。新生儿出生后立即转NICU治疗，经支持、对症治疗8天后顺利出院。
延展讨论
临床上，瘢痕子宫破裂的发病率为0.79%，而非瘢痕子宫破裂的仅为0.05%[3]。在所有子宫破裂的病例中，92.7%为瘢痕子宫，仅7.3%为非瘢痕子宫[4]。非瘢痕子宫破裂尽管更为少见，但一旦发生，病情可能较瘢痕子宫更为严重。这是因为瘢痕子宫的子宫破裂更容易被关注，一旦有任何异常情况，在处理上则也更为积极。但非瘢痕子宫由于子宫破裂的发生率较低，一旦有问题，也很难马上意识到是子宫破裂。因此，非瘢痕子宫破裂的诊断也就更为滞后，在处理上也更易延误，所导致的后果也更为严重[5]。
非瘢痕子宫破裂的高危因素包括：梗阻性难产、高龄或低龄、子宫畸形、超重或肥胖、合并妊娠并发症（高血压疾病或糖尿病）、教育程度低、多次人工流产、子宫腺肌症、胎盘植入、胎盘早剥、前置胎盘、胎位异常、多胎妊娠、宫缩剂的不当使用（尤其是前列腺素）、内倒转、臀位助产、甚至输卵管切除、宫颈环扎术[1, 3, 6, 7]等。本病例没有任何高危因素，除了先露下降延缓，在宫口开9cm时仍为S-2，发生子宫破裂的原因可能是由于胎儿较大（3500g），而患者个子较小（150cm），头盆不称，可能发生了梗阻性难产，最终导致子宫破裂。
子宫破裂发生时，常会发生如腹痛、阴道出血[2]等典型症状。但在本病例中，患者没有任何腹痛的症状，这可能是分娩镇痛效果比较好的缘故。而子宫破裂时，无腹痛者比有腹痛者产后出血更多、新生儿窒息和缺血缺氧性脑病的发生率更高[8]。这也是由于症状不典型导致了诊治的延误。本病例没有出现阴道流血，这是因为子宫破裂处的胎膜完整，因此破裂口的出血直接流到了腹腔。本病例唯一的异常征象，就是持续胎心监护时突然出现胎心的延长减速。由于患者有隐性脐带脱垂，因此当时首先考虑可能的是由于隐性脐带脱垂而导致的急性胎儿窘迫，而并未立刻意识到是子宫破裂。因此，首选的处理方式是宫内复苏，但由于宫内复苏效果欠佳，这才立刻改成紧急剖宫产终止妊娠。由于手术及时，从决定手术到胎儿娩出仅15分钟时间，在多学科团队（产科、麻醉、输血科、新生儿科）的共同努力下，最终母胎均获得了较为满意的预后。新生儿仅仅轻度窒息且很快复苏成功；母亲也得以迅速手术止血并保留了子宫。
对于已经阴道分娩的非瘢痕子宫破裂则更加难以辨识并及时处理。可能在子宫破裂发现之前，患者已经发生了灾难性的产后出血、失血性休克、甚至心跳骤停。而这种严重的产后出血，在经过常规促进子宫收缩、抗纤溶、宫腔填塞，以及髂内动脉或子宫动脉介入栓塞都无法止血后，最后开腹手术，这才发现为子宫破裂，而此时病情往往已经非常严重，多需要切除子宫以挽救生命[9]。
总而言之，子宫破裂是产科急症，虽然多数与子宫瘢痕相关，但非瘢痕子宫破裂亦要提高警惕，尤其是非瘢痕子宫的“静默型”的子宫破裂，快速识别困难，一旦延误诊治，后果严重。虽然“静默型”子宫破裂的临床症状不典型[1]，但一般都会发生胎儿窘迫[4]。因此，在产程中应密切关注胎心情况，一旦出现急性胎儿窘迫，无论是否子宫破裂，都应在宫内复苏的同时，积极准备急诊剖宫产终止妊娠，毕竟急性胎儿窘迫也是立刻终止妊娠的指征。对于难治性的严重的产后出血，常规的保守治疗无法奏效时，也应及时意识到子宫破裂的可能，建议尽早开腹，手术止血！
参考文献：
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[2] Wen B, Ding G, Xiao C, Chen Y, Kong F. Analysis of the uterine rupture during pregnancy and delivery in a provincial maternal and children care hospital in China: 2013-2022. BMC Pregnancy Childbirth. 2025. 25(1): 274.
[3] Zhan W, Zhu J, Hua X, Ye J, Chen Q, Zhang J. Epidemiology of uterine rupture among pregnant women in China and development of a risk prediction model: analysis of data from a multicentre, cross-sectional study. BMJ Open. 2021. 11(11): e054540.
[4] Wan S, Yang M, Pei J, et al. Pregnancy outcomes and associated factors for uterine rupture: an 8 years population-based retrospective study. BMC Pregnancy Childbirth. 2022. 22(1): 91.
[5] Xu H, Wang G, Li Q, Zhang L, Zhang Y, Wu Y. Clinical Features, Management and Maternal-Infant Prognosis in Patients with Complete Uterine Rupture in the Second and Third Trimester of Pregnancy. Altern Ther Health Med. 2022. 28(6): 82-87.
[6] Hochler H, Wainstock T, Lipschuetz M, et al. Grandmultiparity, maternal age, and the risk for uterine rupture-A multicenter cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020. 99(2): 267-273.
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[8] 刘喆, 杨慧霞, 辛虹, 崔世红, 漆洪波, 张卫社. 全国多中心子宫破裂现状调查及结局分析. 中华妇产科杂志. 2019. 54(06): 363-368.
[9] Liao YC, Tsang LL, Yang TH, et al. Unscarred uterine rupture with catastrophic hemorrhage immediately after vaginal delivery: diagnosis and management of six consecutive cases. J Matern Fetal Neonatal Med. 2023. 36(2): 2243366.
作者简介
胡冬梅 教授
珠江医院妇产医学中心产科副主任，主任医师，医学博士
任广东省医学教育协会围产医学分会副主任委员、广东省医师协会母胎医学医师分会常务委员、广东省医学会妇幼保健学分会、广东省妇幼保健协会、广东省卫生经济学会妇产科学分会、广东省医师协会母胎医学医师分会母胎感染疾病专业组委员；南方医科大学司法鉴定中心医疗事故鉴定专家、广东省药品监督管理局审评专家以及广州市妇女儿童医疗保健围产保健组专家，以及广州市海珠区妇女儿童保健工作委员会常务委员会委员、妇女保健专家委员会副主任。
曾获得广东省最美产科医生、岭南名医、羊城好医生、科普好医生的称号。
从事妇产科专业临床、教学和科研工作20余年，熟悉妇产科各种常见病、多发病的诊治规范。近10余年主要致力于围产医学领域的临床工作，擅长于高危妊娠的管理，以及急危重症孕产妇的救治；能够熟练开展产科的各种手术及操作；在产前筛查与诊断、遗传咨询、异常产程的处理、复发性流产、宫颈机能不全，以及其他各种妊娠合并症、并发症的预防、诊断和治疗等方面经验丰富。
伍冠 教授
阳春市妇幼保健院产科副主任，副主任医师
任广东省妇产学会阳江分会委员、广东省糖尿病协会阳江分会委员。
曾获得广东省最美产科医生的称号。
从事产科临床工作二十余年，始终秉持“以患者为中心”的诊疗理念。具备扎实的妇产科学理论基础和丰富的产科临床实践经验，熟练掌握各类产科手术操作及急危重症救治技术。专业擅长：高危妊娠如妊娠期高血压、糖尿病、自身免疫病、多胎妊娠等孕期规范管理 、难产处理、产科手术如宫颈环扎术、臀位外倒转、产钳/胎吸助产、复杂剖宫产等。
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