病理诊断是宫颈癌确诊的金标准，其主要病理类型包括鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌等。病理报告中应尽可能明确人乳头状瘤病毒相关性分型。

治疗前需完成全面的常规检查，包括血常规、尿常规、粪便常规、肝肾功能、电解质及肿瘤标志物检测等。宫颈癌相关的常见肿瘤标志物有鳞状细胞癌抗原（SCC Ag）、糖类抗原（CA）125、癌胚抗原（CEA）及CA19‐9等。

放疗前必须进行详细妇科检查，评估宫颈肿块的大小、侵犯范围，同时排查外阴、阴道、宫旁、子宫、附件、膀胱、直肠等部位是否存在异常，建议采用“文字描述+妇科检查示意图”的方式记录检查结果。

影像学检查需兼顾局部肿瘤与全身病灶评估：盆腔增强MRI为常规检查项目，用于明确宫颈肿块大小、周围组织侵犯情况及区域淋巴结状态；胸部与腹部评估推荐采用增强CT；对高危患者，建议行PET‐CT检查，以精准判断淋巴结转移及远处转移情况。

目前宫颈癌分期采用FIGO 2018版标准（详见附录）。

1.放疗适用范围：ⅠA1~ⅣA期宫颈癌患者，放疗均可作为根治性治疗手段，且根治性放疗需采用外照射联合近距离放疗的综合模式。

（1）ⅠA期宫颈癌患者初始治疗首选手术，对于无法耐受手术或拒绝手术的患者，可选择根治性放疗。

（2）ⅠB1~ⅠB2期、ⅡA1期宫颈癌患者，初始治疗需综合考虑患者年龄、生育需求等因素，可选择根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结切除术，或根治性同步放化疗（证据等级：1级；推荐强度：强烈推荐）。选择根治性手术的患者，需根据术后病理危险因素，决定是否进一步行辅助放疗或放化疗。

（3）推荐意见1：ⅠB3、ⅡA2~ⅣA期宫颈癌患者，首选根治性同步放化疗（证据等级：1级；推荐强度：强烈推荐）。

（4）ⅣB期宫颈癌建议采用全身治疗联合个体化放疗。对于远处转移灶较局限的患者（如仅存在纵隔淋巴结转移、锁骨上淋巴结转移或其他部位寡转移），对原发部位及转移灶给予根治剂量放疗，可延长肿瘤控制时间及患者无瘤生存期（证据等级：2A级；推荐强度：推荐）。

2.同步化疗

推荐意见2：局部进展期宫颈癌患者，推荐在放疗基础上联合同步化疗（证据等级：1级；推荐强度：强烈推荐）。

多项随机对照试验数据表明，与单纯放疗相比，同步化疗可显著改善局部进展期宫颈癌患者的生存预后。该类患者同步化疗的一线方案为顺铂40mg/m²，每周1次，共5～6个周期（证据等级：1级；推荐强度：强烈推荐）；也可选择以顺铂为基础的双药化疗方案，每3周一次（证据等级：2A级；推荐强度：推荐）。对于无法耐受顺铂的患者，可选用卡铂（证据等级：2A级；推荐强度：推荐）或其他替代方案（证据等级：3级；推荐强度：参考执行）。

ENGOT‐cx11/GOG‐3047/KEYNOTE‐A18研究结果显示，高危局部进展期宫颈癌患者接受同步放化疗联合帕博利珠单抗同步+维持治疗后，PFS和OS均得到显著改善。因此，对于2014版FIGO分期Ⅲ~ⅣA期且接受同步放化疗的患者，顺铂联合帕博利珠单抗等免疫治疗药物可作为首选同步治疗方案。

3. 新辅助或辅助治疗：包括OUTBACK研究在内的多项随机对照试验及文献荟萃分析结果显示，同步放化疗后追加辅助化疗，不仅无法改善局部进展期宫颈癌患者的生存，还会显著增加不良反应发生风险。目前现有证据不支持对局部进展期宫颈癌患者在同步放化疗基础上常规实施辅助化疗（证据等级：2B级；推荐强度：建议执行），高危患者是否需要辅助化疗仍需进一步研究证实。

一项国际多中心Ⅲ期随机对照研究（GCIG INTERLACE研究）表明，同步放化疗前给予新辅助化疗可提高患者OS和PFS；但另有多项Ⅱ期随机对照研究显示，新辅助化疗可能无法改善甚至降低患者生存预后。因此，新辅助化疗在局部进展期宫颈癌中的应用价值仍需更多研究明确。

1. 定位

（1）定位前准备：定位前需排空直肠，提前1.5~2小时口服肠道显影剂以清晰显示小肠；提前1.5~2小时饮水，使膀胱适度充盈，条件允许时可通过膀胱超声测定尿量。

（2）体位固定：建议患者采取仰卧位，使用热塑体膜或真空垫固定体位；若无明显出血症状，可在阴道内放置标记物，便于定位精准性。

（3）CT模拟定位扫描：采用平扫±增强CT扫描。扫描范围需根据照射野调整：盆腔放疗患者上界为第1腰椎椎体上缘；腹主动脉旁延伸野照射患者上界为第10胸椎椎体上缘；下界方面，盆腔放疗患者约为坐骨结节下5cm，腹股沟照射患者约为坐骨结节下10cm，可根据患者具体病情灵活调整。扫描层厚设置为2.5~5mm。

2. 照射范围和靶区定义

（1）照射范围：宫颈癌根治性放疗常规照射范围包括原发肿瘤、宫颈、子宫体、宫旁、附件、部分阴道及盆腔淋巴结区。存在腹主动脉旁淋巴结转移的患者，需将腹主动脉旁淋巴结引流区纳入照射范围；髂总淋巴结转移患者，建议行预防性延伸野放疗；存在髂总以下盆腔多发淋巴结转移等腹主动脉旁淋巴结转移高危因素的患者，可考虑预防性延伸野放疗。

（2）靶区定义

1）临床靶区（CTV）：宫颈癌原发肿瘤CTV包含大体肿瘤体积（GTV）、宫颈、子宫、双侧宫旁、附件、部分阴道；淋巴结CTV包括盆腔淋巴结引流区±腹主动脉旁淋巴结引流区。

➱靶区勾画遵循以下原则：

✿宫旁：上界至输卵管/阔韧带顶部或小肠出现处；前界至膀胱后壁或髂外血管后缘；后界涵盖宫骶韧带和直肠系膜；外界至闭孔内肌或坐骨支内缘；下界至尿生殖膈。

✿阴道：可结合阴道标记物勾画。小肿瘤且无阴道受累者，勾画上1/2阴道或闭孔下缘上1.5cm的阴道；上段阴道受累者，勾画上2/3阴道或肿瘤下2~3cm范围；阴道广泛受累者，需包含阴道全长。

✿盆腔淋巴结引流区常规勾画范围包括髂总、髂外、髂内、闭孔、骶前淋巴结引流区；存在腹股沟淋巴结转移或阴道下1/3受累的患者，需额外纳入腹股沟淋巴结引流区。

✿盆腔淋巴结引流区围绕血管外放7mm以包绕淋巴结，同时避开肌肉和骨骼，外侧勾画至腰大肌和盆壁；髂外淋巴结引流区除围绕髂外动脉、静脉外扩7mm外，还需沿髂腰肌向前外侧适当扩展，以覆盖髂外外侧组淋巴结；骶前淋巴结引流区为骶骨前宽10~15mm的条形区域，与双侧髂总淋巴结引流区相连。

✿腹主动脉旁淋巴结引流区下界为腹主动脉分叉处：预防性延伸野放疗患者上界至左肾静脉水平；存在腹主动脉旁淋巴结转移的患者，上界至少达左肾静脉水平，转移淋巴结位置较高时，可根据实际转移位置向头侧适当扩展。

2）GTV：宫颈癌原发灶不建议同步加量，可不单独勾画；GTVnd特指转移淋巴结。 

3）计划靶区（PTV）：设定CTV/GTV‐PTV外放边界时，需综合考虑治疗设备性能、图像引导技术及应用频率、摆位重复性、膀胱和直肠充盈状态，以及靶区勾画是否纳入内靶区（ITV）。若原发肿瘤CTV勾画未考虑ITV，建议至少外放15~20mm；若已充分考虑ITV，建议外放6~10mm；淋巴结引流区CTV建议外放5~10mm；GTVnd建议外放5~8mm。

3. 处方剂量：CTV剂量为45~50.4Gy，分25~28次给予；GTVnd可同步或序贯加量至55~65Gy，对于大淋巴结或淋巴结消退不佳的患者，可酌情增加剂量。宫颈原发灶通过近距离放疗可获得较高剂量，不建议通过外照射加量。

ⅢB期或宫旁大块肿瘤患者，若近距离放疗宫旁剂量不足，可通过外照射补充剂量，建议补充5~10Gy，可选择同步或序贯加量方式（证据等级：2A级；推荐强度：推荐）。

4. 危及器官勾画和剂量限制：需常规勾画的危及器官包括小肠、直肠、膀胱、双侧股骨头、脊髓和骨髓；接受延伸野放疗的患者，还需额外勾画双侧肾脏、十二指肠等。外照射放疗中危及器官的剂量限制标准见表2。

表2：宫颈癌根治性放疗外照射危及器官剂量限制推荐

注：Vx Gy指接受至少x Gy剂量的器官/结构总体积百分比；Dx指x体积的器官/结构所接受的最低剂量。

5. 放疗技术与图像引导：外照射推荐采用调强放疗或三维适形放疗技术。与三维适形放疗相比，调强放疗可有效降低危及器官的受照剂量和体积，减少胃肠道及泌尿系统不良反应的发生。

宫颈癌调强放疗需配合图像引导技术，以降低脱靶风险及危及器官高剂量照射风险。图像引导可选用锥形线束CT、兆伏级CT、扇形束CT等设备，根据图像引导结果，必要时需重新定位并调整放疗计划。

1. 近距离放疗原则

推荐意见3：近距离放疗是宫颈癌根治性放疗的核心组成部分，除不适宜接受近距离治疗的患者外，不可用外照射替代近距离放疗（证据等级：1级；推荐强度：强烈推荐）。

建议在外照射剂量达到40Gy以上、肿瘤体积充分缩小后启动近距离放疗。近距离放疗分为二维近距离放疗和图像引导三维近距离放疗。与二维技术相比，图像引导三维近距离放疗可更精准地调控靶区及危及器官剂量，提升肿瘤覆盖度的同时降低正常组织受照剂量，进而改善肿瘤控制率并减少放疗不良反应。推荐采用CT或MRI引导的三维近距离放疗，具备条件的单位优先选择MRI引导。当腔内施源器无法满足剂量分布要求时，推荐采用组织间插植技术，以优化剂量分布。近距离放疗的靶区勾画、处方剂量及危及器官剂量限制，可参照国际放射单位与测量委员会（ICRU）89号报告推荐标准执行，计划设计需平衡肿瘤控制概率与危及器官并发症发生率。

2. 近距离放疗前准备：初诊时需完成妇科检查及盆腔MRI；首次近距离放疗前建议复查MRI，每次治疗前均需行妇科检查，明确残留肿瘤的位置、体积及侵犯范围。完善术前检查，包括血常规、凝血功能、感染相关指标等，并由患者签署知情同意书。

宫颈癌常用施源器包括宫腔施源器、穹隆施源器、阴道柱状施源器及组织间插植针等。残留肿瘤体积小、形态规则时，宫腔施源器联合环形或卵圆形穹隆施源器即可满足剂量分布及处方剂量要求；肿瘤体积大、形态不规则或位置偏心的患者，可联合组织间插植实施近距离放疗；阴道中下段受累时，可选择宫腔施源器联合阴道柱状施源器，采用同步或序贯方式治疗。

3. 施源器置入：施源器置入需严格遵循无菌操作规范，对外阴及周围区域进行消毒、铺巾，插入导尿管排空尿液，通过阴道窥具充分暴露宫颈，探查宫腔后放置并固定施源器。组织间插植前，可结合妇科检查及MRI制定预计划，对腔内无法完全覆盖的区域进行布针，针间距通常为1cm。为确保高危宫颈区域（宫颈外口上2cm、直径3cm范围）获得高剂量照射，建议宫腔管权重不低于80%。插植过程可在超声或CT引导下完成，以提升精准性。

二维近距离放疗时，需在直肠内放置定位标志物，且导尿管Foley球囊内灌注复方泛影葡胺稀释溶液，用于标记膀胱位置。

4. 定位

（1）图像引导三维近距离放疗：可采用CT或MRI平扫定位，具备条件的单位优先推荐MRI定位。扫描上界为髂嵴或子宫底上3cm，下界为坐骨结节，扫描层厚建议设置为2.5~3mm。MRI定位需扫描T1‐3D、T2‐3D及弥散加权成像序列；CT定位时，可提前口服泛影葡胺显影小肠，便于清晰区分器官边界。

（2）二维近距离放疗：在模拟机下进行等中心定位拍片，定位图像以宫颈外口标记物为中心，完整包含施源器及膀胱、直肠标记点。置入施源器后，建议行超声或CT检查，评估施源器位置是否合适、与小肠的位置关系，及时排查无症状子宫穿孔情况。

5. 靶区定义

（1）图像引导三维近距离放疗：需根据患者治疗过程中肿瘤体积及形态变化，每次治疗前重新勾画靶区及危及器官。影像与妇科检查可见的肿瘤体积定义为GTV，可分为诊断时GTV（GTV‐D）及每次近距离放疗时GTV（GTV‐B1、GTV‐B2……）。MRI引导近距离放疗需明确勾画GTV；CT引导下因难以清晰识别肿瘤边界，不统一要求勾画GTV。

根据肿瘤负荷及复发风险，CTV分为高危CTV（HR‐CTV）、中危CTV（IR‐CTV）及低危CTV（LR‐CTV）：HR‐CTV为高肿瘤负荷区，包含整个宫颈及近距离放疗时的残留肿瘤区域，是复发高危区域；IR‐CTV为显微镜下明显肿瘤区，涵盖放疗前肿瘤范围及HR‐CTV外放一定安全边缘区；LR‐CTV为显微镜下肿瘤播散区，包含具有临床扩散风险的区域，主要通过外照射控制，近距离放疗时可不勾画。

（2）二维近距离放疗：以 A点作为处方剂量参考点，A点定义为从宫颈外口向上沿宫腔管方向2cm、向左右两侧旁开2cm的位置。

6. 处方剂量：图像引导三维近距离放疗以HR‐CTV为处方剂量靶区，建议采用D90%评估HR‐CTV剂量；二维近距离放疗以A点为处方剂量参考点。常用剂量分割模式包括6Gy×5次、7Gy×4次等，治疗频率为1~2次/周。外照射与近距离放疗剂量叠加后，HR‐CTV或A点的2Gy等效生物剂量（EQD2）需≥80Gy，局部进展期宫颈癌患者需≥85Gy。MRI引导近距离放疗可根据HR‐CTV体积调整剂量，HR‐CTV体积较大时，可酌情提高剂量。

外照射与近距离放疗剂量叠加时，需按照等效生物剂量换算原则，将近距离放疗剂量换算为EQD2后，再与外照射剂量累积计算（肿瘤α/β=10，晚反应组织α/β=3）。

7. 危及器官和危及器官限量

（1）图像引导三维近距离放疗：需勾画的危及器官包括直肠、膀胱、乙状结肠及小肠等，建议在定位图像上勾画空腔器官外轮廓。常用剂量体积评估参数为D2cm³，同时可参考D5cm³、D1cm³、D0.1cm³等。外照射与近距离放疗剂量叠加后，危及器官EQD2建议控制在以下范围：直肠D2cm³<65~75Gy，膀胱D2cm³<80~85Gy，结肠D2cm³<70~75Gy。

（2）二维近距离放疗：采用直肠、膀胱参考点评估剂量，建议控制在处方剂量的60%~70%以下，最高不超过80%，必要时可适当降低处方剂量以保障安全。

放疗需在8周内完成，研究表明，放疗总时间超过7~8周后，每延长1天，盆腔控制率下降0.5%~1%。RetroEMBARCE研究显示，7周内完成放疗的患者预后更优。若放疗总时间延长，需酌情进行剂量补偿。

建议放疗结束后1~3个月开展首次随访，评估治疗效果，随访内容包括症状体征询问、妇科检查、血常规、肝肾功能、肿瘤标志物检测及盆腔MRI；ⅢC2期患者还需加做胸腹增强CT检查。

随访频率建议：治疗结束后2年内，每3~6个月随访1次；第3~5年，每6~12个月随访1次；5年后，每年随访1次。随访内容需包含症状体征评估、妇科检查、肿瘤标志物检测、盆腔MRI、胸腹CT等，必要时可行全身PET‐CT检查。

放疗过程中及放疗结束后，需持续监测治疗相关不良反应，包括骨髓抑制、阴道狭窄、放射性膀胱炎、放射性直肠炎及乙状结肠炎、放射性小肠炎、输尿管狭窄等；接受阴道下段及腹股沟区域放疗的患者，还需关注放射性皮炎及下肢淋巴水肿的发生。为预防阴道粘连与狭窄，放疗期间及放疗结束后需坚持阴道冲洗，且放疗结束后应定期进行阴道扩张。

放疗作为宫颈癌的根治性治疗手段，适用于各期患者，其中同步放化疗是局部进展期宫颈癌的标准治疗方案。近年来，图像引导调强放疗与近距离放疗技术的临床应用，有效降低了放疗相关不良反应发生率，同时有望提升局部肿瘤控制率。这些先进放疗技术的应用需严格遵循治疗规范，并在完善的质量控制体系下开展，否则可能增加患者治疗风险。

免疫治疗等新型药物的融入，有望改变宫颈癌的传统治疗模式；自适应放疗等放疗新技术的研发与应用，或将进一步降低不良反应发生风险。目前多项相关临床试验正在开展中，期待其研究结果为宫颈癌治疗提供更多新的思路与证据。

说明：本指南的制定参考了国内外最新宫颈癌诊疗指南、临床研究进展及编委专家的丰富临床经验，旨在为临床决策提供参考与支持。但临床实践中，患者病情存在个体差异，且各医疗中心的技术条件不尽相同，因此需结合患者具体情况及医师临床经验灵活应用本指南。

分期：描述

Ⅰ期：肿瘤局限于宫颈（是否扩展至宫体不予考虑）。

ⅠA期：仅显微镜可见的浸润癌，最大浸润深度<5mm。

ⅠA1期：间质浸润深度<3mm。

ⅠA2期：间质浸润深度≥3mm且<5mm。

ⅠB期：最大浸润深度≥5mm的浸润癌（超过ⅠA期），仍局限于宫颈。

ⅠB1期：间质浸润深度≥5mm，最大径<2cm的浸润癌。

ⅠB2期：最大径≥2cm且<4cm的浸润癌。

ⅠB3期：最大径≥4cm的浸润癌。

Ⅱ期：宫颈肿瘤侵犯超出子宫，但未达盆壁及阴道下1/3。

ⅡA期：肿瘤侵犯限于阴道上2/3，无宫旁浸润。

ⅡA1期：最大径<4cm的浸润癌。

ⅡA2期：最大径≥4cm的浸润癌。

ⅡB期：有宫旁浸润，但未扩展至盆壁。

Ⅲ期：肿瘤累及盆壁和/或阴道下1/3，和/或导致肾盂积水或肾无功能者，和/或侵犯盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结。

ⅢA期：肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到盆壁。

ⅢB期：肿瘤扩展到盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能。

ⅢC期：侵犯盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结，无论肿瘤大小和范围。

ⅢC1期：仅有盆腔淋巴结转移。

ⅢC2期：腹主动脉旁淋巴结转移。

Ⅳ期：肿瘤播散超出真骨盆或肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜（病理证实）。泡状水肿不能分为Ⅳ期。

ⅣA期：肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜。

ⅣB期：肿瘤播散至远处器官。

注：ⅢC期需标注r或p，r为影像诊断，p为病理诊断。