日中则昃，月盈则食。天地盈虚，与时消息。——《易经·丰卦》
绝经前后，雌激素“波动性撤退”，不只是单纯地缺乏，也并非仅仅是病理性的混乱，而是一种深刻的生理性过渡过程。对于我们临床医生而言，实现对更年期的精准管理，正需要一场从“缺乏”到“撤退”的认知升级。
✦围绝经期症状主因是雌激素“波动性撤退”，而非单纯“缺乏”。
✦“撤退”是一个动态、波动的过程。
✦MHT的核心目标是平复“混乱撤退”，而非仅是填补“缺乏”。
PART 01
妇科内分泌与Withdrawal
“Withdrawal”的核心、原始含义是“to pull or take oneself back or away” 即主动或被动地撤回、撤离、退出。它有3个核心特色：
动态性（Dynamic）：它描述的是一个动作、一个过程，而不是一个静止的状态，与表示状态的“absence”（缺席）或“deficiency”（缺乏）有本质区别。
方向性（Directional）：它隐含了一个从原有位置或状态离开的趋势，即“撤退”的方向是“从有到无”、“从高到低”、“从内到外”。
后果性（Consequential）：“Withdrawal”这个动作本身，常常会引发一系列反应或后果。
妇科内分泌语境中的“withdrawal”举例
孕激素撤退性出血（Progesterone Withdrawal Bleeding）：在月经周期或激素治疗中，孕激素水平急剧下降（撤退），从而引发子宫内膜脱落和出血。这个过程是可控的、预期的，是“撤退”直接导致的结果。
雌激素撤退（Estrogen Withdrawal）：不是简单的“低雌激素状态”，而是指雌激素水平从之前的一个较高水平迅速下降的过程。
雌激素撤退综合征（Estrogen Withdrawal Syndrome）：Yen SSC教授在1986年的1篇社论中提及了这一术语，强调绝经前后出现的一系列功能变化和健康影响，不仅仅是单纯的老化或激素缺乏。
PART 02
雌激素撤退在女性生命周期和病理症状中的体现
雌激素撤退并非绝经期独有的现象，而是一个贯穿女性生殖生命周期、在多个关键节点都会出现的核心生理与病理过程。表1列举了它与女性生命阶段/生理事件的联系，育龄期是雌激素水平周期性“撤退”最频繁的阶段，主要由下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）的精密调控；而围绝经期的“波动性撤退” ，对机体适应能力的挑战最大，故而引发的临床症状也最为突出和复杂。
表1.雌激素撤退与女性生命阶段/生理事件
雌激素撤退引发的症状，主要源于中枢神经系统和外周器官对雌激素水平急剧下降这一动态过程的适应性反应。其影响涉及：
神经递质系统：影响5-羟色胺、去甲肾上腺素、内源性阿片肽、多巴胺等的代谢和受体功能。
血管舒缩功能：影响下丘脑体温调节中枢的稳定性。
炎症介质：雌激素具有抗炎特性，其撤退可能促使促炎因子释放。
组织完整性：直接影响皮肤、粘膜、结缔组织的弹性和厚度。
雌激素撤退是看似分散的临床症状背后的共同病理生理主线，由此引起的8种症状最为典型：
表2.雌激素撤退与症状/病理情形
1.血管舒缩症状（Vasomotor Symptoms, VMS）
临床表现：潮热（Hot Flashes）、夜汗（Night Sweats）。
病理生理：这是雌激素撤退的标志性症状。下丘脑体温调节中枢的儿茶酚胺和5-羟色胺能神经元对雌激素水平波动极度敏感。雌激素急剧下降导致该区域κ-阿片样物质和去甲肾上腺素活性失衡，引发体温设定点的短暂混乱，从而导致血管异常扩张和出汗。
2.睡眠障碍（Sleep Disturbances）
临床表现：入睡困难、睡眠中断、早醒。
病理生理：通常是盗汗的直接后果（夜间热醒）。此外，雌激素本身对睡眠-觉醒周期有调节作用，其撤退可通过影响GABA、5-羟色胺等通路，直接导致睡眠结构紊乱。
3.情绪与认知障碍（Mood & Cognitive Disturbances）
临床表现：情绪低落、焦虑、易怒、情绪波动、记忆力下降（“脑雾”，Brain Fog）、注意力不集中。
病理生理：雌激素能调节单胺类神经递质的合成、代谢及受体活性，其快速撤退打破了这些与情绪和认知密切相关的神经递质系统的平衡。
4.偏头痛（Migraine）
特别是与月经相关的偏头痛相关。
临床表现：通常在月经期前或月经期初几天发生，通常为无先兆偏头痛。
病理生理：基于“雌激素撤退假说”，在黄体晚期，雌二醇水平的自然下降可能会触发易感个体偏头痛发作。雌激素撤退会降低中枢疼痛抑制通路（如中脑导水管周围灰质）的活性，并可能影响血清素能神经传递和三叉神经血管系统的兴奋性，导致颅内外血管异常扩张和神经源性炎症，从而引发偏头痛。
5.泌尿生殖道萎缩综合征（Genitourinary Syndrome of Menopause, GSM）
临床表现：阴道干涩、性交疼痛、外阴瘙痒、灼痛、尿频、尿急、反复泌尿系感染。
病理生理：尿道、膀胱三角区、阴道、外阴均为雌激素敏感组织。雌激素长期处于低水平（撤退的最终结果）导致组织萎缩、血流减少、胶原丢失、上皮变薄、pH值升高，从而引发一系列局部症状和感染风险增加。
6.关节与肌肉疼痛（Arthralgia & Myalgia）
临床表现：关节疼痛和肌肉僵硬，类似纤维肌痛样症状。
病理生理：雌激素撤退可能使疼痛感知系统去抑制，并影响关节滑液和结缔组织的代谢，导致疼痛敏感性增高。
7.骨质流失加速（Accelerated Bone Loss）
临床表现：无明显症状，但可通过骨密度检测发现。
病理生理：雌激素对破骨细胞有抑制作用。雌激素水平持续低下（撤退后的状态）导致骨吸收大于骨形成，骨质快速流失，骨折风险显著增加，是骨质疏松症的前兆。
8.心悸（Palpitations）
临床表现：自觉心跳沉重、漏跳或心动过速，但心电图检查常无异常。
病理生理：可能与雌激素撤退导致的自主神经功能紊乱（交感神经兴奋性相对增高）有关，而非心脏器质性病变。
PART 03
波动性撤退“withdrawal”≠缺乏“Deficiency”
“缺乏”（Deficiency）：描述的是绝经后雌激素低落的状态，卵巢功能彻底衰竭，雌激素水平持续维持在低水平，是静态的体现。
“撤退”（Withdrawal）：用于描述绝经过渡期的性激素变化，是一个精准且富含深意的医学隐喻。
强调变化的“触发”属性：它是绝经期大多数血管舒缩症状（潮热、汗出）和神经精神症状（情绪波动、失眠）的生理基础，并非单纯源于“低雌激素”，更多地是由雌激素水平的急剧波动和下降（即“撤退”） 所触发的。
蕴含“波动性”和“不稳定性”：一支军队的“撤退”rarely（很少是）一条直线，它可能有局部的反扑、迂回和混乱。同样，卵巢功能的衰退也不是线性的。在整体下降的趋势中，由于残存的卵泡偶尔被不规则地激活，会导致雌激素水平出现不可预测的、短暂的升高（“偶尔又有升高”），随后又因卵泡闭锁而再次下降（“升高后又下降至低值”）。“Withdrawal”这个词生动地包含了这种无序、波动的撤退模式。
与治疗理念相呼应：MHT（绝经激素治疗）的核心逻辑之一，正是通过提供外源性的、稳定的性激素，来“平复”“替代”“弥补”这种内源性激素的“混乱撤退” ，从而使机体恢复稳定，缓解症状。将绝经期的变化定义为“Withdrawal”，从治疗哲学上，为MHT提供了一个非常清晰的理论依据，我们是在管理一个“撤退过程”，而不仅仅是填补一个“缺乏状态”。
PART 04
从STRAW+10再认识雌激素波动性撤退
SWAN队列研究清晰地描绘了FSH和雌二醇围绕最终月经（FMP）的变化轨迹。
雌二醇（Estradiol）变化：
在FMP之前的2-5年里，雌二醇处于高位波动状态，其均值甚至略高于生育晚期。
在接近FMP时（约2年），雌二醇呈现波动性下降趋势。
FMP之后，雌二醇断崖式下跌，并在之后的约2年时间内持续下降至一个极低的平台期。
FSH（卵泡刺激素）变化：
在FMP之前的4-5年，FSH已经开始缓慢且持续地上升。
在接近FMP时（约2年），FSH上升速度加快，且波动性显著增强。
FMP之后，FSH急剧攀升，并在之后的约2年时间内持续上升至一个高峰平台期。
图片来源：Harlow SD, Gass M, Hall JE, et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(4):1159-1168. doi:10.1210/jc.2011-3362
上述激素变化轨迹确切地体现了“撤退”的内涵：
体现过程的动态性（Dynamic Process）：“撤退”不是一个瞬间事件。无论是雌二醇的下降还是FSH的上升，都是一个持续数年（从生育晚期开始，持续至绝经后约2年） 的过程，反映了卵巢功能逐渐、动态地衰退的过程，而非一夜之间从“有”到“无”。
体现波动性与不稳定性（Fluctuation & Instability）：在绝经过渡期（Stages -2, -1），激素水平的特点是 “elevated but variable”（升高但多变）和“extreme fluctuations”（极度波动）。“撤退”并非井然有序的线性下降，而是一种混乱、无序的溃退。下丘脑-垂体单位试图“催促”日益衰弱的卵巢工作，导致FSH脉冲式分泌，卵巢则间歇性地、力不从心地应答，从而造成了雌二醇水平的剧烈波动。这种波动性本身就是导致血管舒缩等症状（如潮热）的主要原因，而不仅仅是低水平的雌激素本身。
体现因果与时序关系（Cause&Sequence）：“撤退”明确了因果关系。卵巢功能的衰退（雌激素的“撤退”）发生在前，导致了垂体代偿性地增加FSH的分泌（“进攻”或“催促”）在后。FSH的升高是对雌激素“撤退”的反应，而不是原因。YEN教授将这一系列变化定义为“雌激素撤退综合征”，提示了事件的始动因素和本质。
Estrogen Withdrawal可以这样在日常工作中应用
对患者进行宣教时：可以说“雌激素波动性撤退”或“雌激素（水平）紊乱性下降”，“您现在的症状主要是因为体内的雌激素水平正在波动性地撤退，就像潮水一样有起有落，很不稳定，所以身体会感到不适。“紊乱”一词能很好地解释患者为何会出现各种五花八门的症状。
在撰写医学论文或教材时：可以使用“雌激素波动性撤退”或“雌激素水平波动性下降”作为标准术语。强调“撤退”是原因，“下降”是趋势和结果。这个译法突出了过程的动态性，虽然“波动”的含义稍弱，但通过上下文可以清晰理解这是一个非线性的过程。
在学术报告中：使用“雌激素动态衰减”能体现深度和新意。“衰减”一词在物理学和工程学中常指信号或能量在传输过程中逐渐减弱，且可能伴有波动，用它来类比激素水平的变化非常新颖和精准。“动态”一词强化了其不稳定的特性。这个译法学术性很强，更适合于高阶的学术交流。
在解除常见的误解中：见表3。
表3. 常见的误解与客观表述
参考文献：
[1]HARLOW S D, GASS M, HALL J E, et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2012,97(4):1159-1168.
[2]JEROME F. STRAUSS I, BARBIERI R L. Yen & Jaffe’s Reproductive Endocrinology:physiology,pathophysiology,and clinical management[M]. 9 ed. Piladelphia: Elsevier, 2024.
[3]孔北华, 马丁, 段涛.妇产科学[M].10版.北京:人民卫生出版社,2024.
[4]中华医学会妇产科学分会绝经学组. 中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版[J]. 中华妇产科杂志,2023,58(1):4-21.
[5]RAFFAELLI B, DO T P, CHAUDHRY B A, et al. Menstrual migraine is caused by estrogen withdrawal: revisiting the evidence[J]. J Headache Pain, 2023,24(1):131.
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责编：清欢
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