2024-11-27
作者:汤娟娟
来源:妇产科网微信公众号
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病史介绍
患者女,33岁,已婚已育。
主诉:月经过多伴痛经1年半。
现病史:患者于2019年因“子宫内膜增厚”外院行宫腔镜检查+诊刮术,术后病理不详。2020年行辅助生殖成功,2020年12月孕30+3周,因“重度子痫前期”行剖宫产,产后未哺乳。2021年2月月经复潮,量中,痛经(VAS评分6分),月经周期28-30天,经期由既往7天延长至10余天。此后患者经量进行性增多,2022年4月出现经量过多至每日需用拉拉裤6片。2022-04-04当地医院就诊,查Hb 77g/L,予“炔诺酮”口服止血。2022年5月20日再次出现月经量多,予口服“炔诺酮”止血,持续治疗3个月经周期。2022年6月外院超声提示子宫后壁肌层回声不均,血流丰富。查宫颈细胞未见异常。治疗期间补铁纠正贫血治疗。2022年7月至我院门诊就诊,查血常规Hb 121g/L。超声提示子宫腺肌瘤可能(右后壁25mm*28mm,压迫内膜)。2022年8月MRI考虑内异症之腺肌症可能大,局部腺肌瘤形成。2022年8月5日门诊复诊时已停服炔诺酮1周,妇科检查见少量血性分泌物考虑为药物撤退性出血。
既往史:无特殊。
月经史:初潮13岁,5-7/28-30天,LMP:2022-8-5。
生育史:1-0-0-1,2020年12月剖宫产。
家族史:无特殊。
体格检查:神清,精神好,面色无苍白,心肺(-),腹软无压痛。
专科查体:外阴(-);阴道畅,内见少量淡血性分泌物;宫颈表面光,无举痛;宫体后位,饱满,质偏硬,无压痛,活动可。双侧附件区未及明显异常。
实验室检查:血常规Hb 121g/L,余项无异常;肝功能无明显异常。
影像学检查:
经阴道妇科超声(2022-7-13):子宫上下径86mm,前后径46mm,左右径46mm,内膜厚5.8mm,回声均匀。子宫肌层回声不均匀,右后壁25mm*18mm低回声团,边界不清,压迫内膜。
MRI(2022-8-2):提示子宫后壁增厚,左侧壁及宫颈异常信号,考虑内异症之腺肌症,局部腺肌瘤形成可能,子宫后壁肌壁间小平滑肌瘤。
2022-8-2我院MRI影像
初步诊断:异常子宫出血,继发性痛经,子宫腺肌瘤,剖宫产个人史。
诊断依据:月经过多,经期延长伴痛经;妇科检查子宫后位,质地偏硬;超声检查及核磁共振检查提示子宫腺肌瘤。