2024-11-08
作者:李北海
来源:妇产科网微信公众号
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病史介绍
患者杨女士,29岁,0-0-0-0,首诊时间:2023-5-13。
主诉:痛经进行性加重2年余,月经过多4月。
现病史:患者于2年余前出现经期下腹痛,当时VAS疼痛评分2分,之后疼痛逐渐加剧,曾于当地医院就诊,行B超检查,报告提示:“卵巢子宫内膜异位囊肿”,未进一步治疗。4月前患者出现月经量增多,约平素量的2倍,伴经期延长,末次月经持续15天才净。且痛经较前明显加剧,伴腰骶部坠胀感,需药物镇痛,VAS疼痛评分9分。遂来我院就诊。LMP:2023.4.28。
婚育史:已婚,0-0-0-0,有生育要求。
个人史:无特殊。
既往史:无特殊。
妇科检查:
外阴已婚未产式,阴道畅,黏膜色泽正常,宫颈光滑,子宫后位,正常大小,活动度差,无压痛,子宫右后方可扪及一囊性包块,约3cm*3cm大小,边界欠清,活动度差,可及触痛,左附件区未及异常。三合诊:直肠黏膜光滑,未触及结节,双侧骶韧带无明显增粗。
辅助检查:
阴道超声(2023.05.13):子宫右附件区探及一33mm*27mm囊性暗区,边界清,内透声差,内见密集点状回声。
肿瘤标志物:CA125:40.35U/mL,HE4:44.5pmol/L,AFP:2.3ng/mL,CEA:0.5ng/mL,CA199:9.1U/mL。
AMH:3.10ng/mL。
血常规:Hb95g/l。
血生化、DIC等结果未见明显异常。
初步诊断:
1、卵巢子宫内膜异位囊肿
2、月经过多
3、轻度贫血
诊断依据:
1、痛经进行性加重2年余,外院B超提示:“卵巢子宫内膜异位囊肿”;月经经期延长、经量增多4月。
2、体格检查:子宫右后方扪及一肿物,囊性,较固定,可及触痛。
3、辅助检查:B超:右附件区探及一33mm*27mm囊性暗区,考虑巧克力囊肿;肿瘤标志物:CA125:40.35U/mL;血常规示Hb95g/l。