2024-09-04
作者:王亚
来源:妇产科网微信公众号
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执笔专家:
王 亚 华中科技大学同济医学院附属同济医院
病史介绍
患者,代女士,38岁,已婚,公司员工
主诉:因“痛经4年余,进行性加重1年”2021-09-28于华中科技大学同济医学院附属同济医院门诊就诊
现病史:患者平素月经规律,13岁初潮,5/25-26天,量中,伴痛经,末次月经2021年9月13日。患者2016年初开始出现痛经,尚能忍受。近1年疼痛加重,月经第1、2天疼痛剧烈,需口服止痛片,伴腰骶部坠胀感。2020-10-28我院妇产科三维彩超提示:子宫腺肌症(子宫形态饱满,宫体切面内径6.5cm*5.9cm*5.8cm,肌层光点增粗增强,分布不均),子宫多发性肌壁间肌瘤(肌壁内可见多个低回声团,较大者位于左底后壁,大小为1.3cm*1.2cm,边界清晰,其周边可见条状血流信号显示)。后予以口服中成药物,未进行其他治疗,自诉痛经无明显缓解,现为求进一步诊治,遂来门诊再次就诊。
既往史:既往体健,2014年行剖宫产术,否认外伤史,否认肝炎、心脏病、糖尿病等疾病史,否认食物药物过敏史,否认其他手术史,无输血史。
月经婚育史:13岁初潮,5/25-26天,量中,伴痛经,VRS评分III级,已婚,G1P1
家族史:父母体健,否认家族遗传病史
专科查体:外阴已婚已产型;阴道通畅;宫颈光滑;子宫前位,稍增大,质偏硬,活动度可;双侧附件区未及明显异常
辅助检查:2021-09-22我院门诊妇产科三维彩超提示:子宫腺肌瘤(子宫形态饱满,宫体切面内径6.9cm*6.1cm*6.1cm,底部、左角部分别可见3.1cm*4.5cm*4.4cm、2.8cm*1.2cm*2.2cm低回声区,边界不清);子宫肌壁间肌瘤(后壁、左侧壁分别可见0.6cm*0.6cm、0.9cm*1.1cm*1.0cm低回声团,边界清晰);宫腔粘连(宫腔上段及底部内膜可见数处连续中断,其中一处宽约0.2cm);左侧输卵管积液(左侧附件区可见3.6cm*1.4cm*2.3cm迂曲无回声,边界欠清晰,壁厚)。
初步诊断:
1.子宫腺肌病
2.子宫平滑肌瘤
3.宫腔粘连
4.左侧慢性输卵管炎
诊断依据:
1.病史:患者38岁,已婚,痛经4年余,进行性加重1年。
2.专科查体:外阴已婚已产型;阴道通畅;宫颈光滑;子宫前位,稍增大,质偏硬,活动度可;双侧附件区未及明显异常。
3.辅助检查:超声提示:子宫腺肌瘤(底部3.1cm*4.5cm*4.4cm、左角部2.8cm*1.2cm*2.2cm);子宫肌壁间肌瘤(后壁0.6cm*0.6cm、左侧壁0.9cm*1.1cm*1.0cm);宫腔粘连(宫腔上段及底部内膜连续中断);左侧输卵管积液(左侧附件区3.6cm*1.4cm*2.3cm)。