摘要：3月13日上午的妇产科年会针对“阴道炎微生物检测技术的新发展”和“孕激素临床应用推荐”进行专题研讨，本版收集并摘编了部分关于“孕激素的临床应用”的文章，以抛砖引玉，引发您对此的思考。

　　对于孕激素与妊娠期糖尿病的相关性，第三军医大学附属新桥医院甘蕾和李真医生认为：“高水平孕激素可能是妊娠期糖尿病(GDM)发病的高危因素之一，但孕激素参与GDM发病的具体机制尚不明确。现有研究显示，孕激素参与胰岛素抵抗，从而影响糖代谢。但孕激素与瘦素的相互作用机制复杂，尚待进一步研究。”他们在2015年1月于《中华围产医学杂志》发表的文章对此进行阐述。

　　孕激素与妊娠期糖尿病的相关性

　　临床上，孕激素类制剂可用于调理月经、预防先兆流产和早产。此外，孕激素还可用于避孕、治疗子宫内膜异位症、改善围绝经期症状等。临床上，孕激素类制剂分为天然孕酮和人工合成孕激素，人工合成孕激素化学结构复杂，通过对其结构改造，可减少不良反应，合成更安全的制剂。

　　GDM确切的发病机制至今尚未完全明确，有遗传易感学说、胰岛素抵抗学说、氧化应激学说、细胞因子分布及表达异常学说等。孕激素可能通过以下途径参与GDM的发病：(1)孕激素与胰岛素抵抗：多项研究表明，GDM是胰岛素抵抗异常增高和胰岛β细胞功能相对不足的结果。孕激素具有抗胰岛素活性，正常妊娠时，孕激素所致的胰岛素抵抗不足以导致GDM发生，因为胎盘催乳素可诱导胰岛β细胞增殖，代偿性增加胰岛素分泌，以维持糖代谢平衡。发生GDM的孕妇可能妊娠前就存在肥胖等胰岛素抵抗的高危因素，妊娠期胰岛素抵抗加重而发病;也可能胎盘催乳素诱导胰岛β细胞异常增殖。(2)孕激素与瘦素和瘦素受体的关系：孕激素是否可通过调控瘦素及其受体的表达参与GDM发病，目前相关研究较少。瘦素可作用于下丘脑的瘦素受体，参与调控食物吸收和能量消耗;还可影响胰岛素的敏感性，调控骨骼肌细胞和脂肪细胞的糖代谢以及肝细胞糖异生。妊娠期母体存在胰岛素抵抗，脂肪组织合成瘦素增多，促进胰岛素分泌。但瘦素通过何种路径参与调控胰岛素的功能，孕激素是否在其中发挥了作用，目前尚不清楚。瘦素分泌受胎盘合成的多种激素影响，如孕激素、雌激素、人绒毛膜促性腺激素及胎盘催乳素等。瘦素是否影响孕激素分泌，目前的研究结论尚不一致。

　　对于孕激素在自身免疫疾病中的免疫调节作用，广西中医药大学马甜、方险峰等认为：“血清孕激素水平降低，孕激素受体表达调节障碍将影响自身免疫功能的调节，导致自身免疫性疾病的发生和发展。”他们在2015年第2期于《微生物学免疫学进展》发表的文章对此进行了综述。

　　孕激素在自身免疫疾病中的免疫调节作用

　　孕激素免疫调节作用的基础是孕激素受体(PR)在不同免疫细胞的表达。其效应机制具有多样性，与免疫细胞类型、受体类型有关，主要表现为诱导Th2细胞反应，抑制Th1细胞反应，抑制B细胞分化通路，抑制NK细胞、巨噬细胞的杀伤活性：(1)孕激素通过PRs可能抑制B细胞分化通路，并且通过免疫球蛋白的翻译后修饰调节免疫介导的损伤。(2)众多体内体外证据表明孕激素抑制CD4+T细胞增殖，阻碍Th17分化，抑制Th1细胞反应，下调IFN-γ、IL-2的表达，而加强Th2细胞反应和Treg细胞分化，上调IL-4和IL-10的表达。(3)内源性孕激素的选择性免疫作用可能涉及MDCs的抗病毒防御、抗原以及CD4+T细胞的分化。(4)最近有研究结果表明，在人类外周血NK细胞中，孕激素可能通过nPRs直接诱导NK细胞凋亡和抑制IFN-γ产生。大量体内外研究也证实，孕激素可直接和间接地抑制NK细胞的功能。

　　孕激素血清水平下降、效应途径调节障碍，可能导致其抑制性免疫调节作用降低，与其他致病因素共同引起自身免疫耐受的终止，参与自身免疫疾病发病及病情进展。在这里需指出，单独的雌激素和孕激素对自身免疫性疾病有着非常不同的影响，雌激素上调体液免疫反应，并且通过诱导PR表达，进行负反馈调节。总的来说，大量人类和动物模型观察表明：雌激素可以促进体液免疫，孕激素在某些情况下可以抑制体液免疫。未来的研究应该注重于雌激素和孕激素联合作用下，自身免疫疾病的发病风险和发生通路改变及其对自身免疫功能的调节，为明确自身免疫性疾病的发病机制带来新的方向。

　　对于高危人工流产后应用雌、孕激素预防宫腔粘连的效果，广东省广州市天河区中医(中心)医院钟苑仪、陶鑫焱、符星星医生认为：“高危人工流产术后立即服用雌、孕激素预防官腔粘连效果显著且可减少术后出血时间，值得临床应用。”他们在2013年11月于《中国计划生育学杂志》发表的文章对此进行了临床观察。

　　高危人工流产术后应用雌、孕激素预防宫腔粘连的临床观察

　　预防人工流产术后子宫粘连除了规范的人工流产操作，在术后应用雌、孕激素干预也可达到目的。笔者前期的临床研究显示，普通人工流产术后不必进行干预;高危人工流产术后立即口服低剂量戊酸雌二醇，后期配伍孕激素对预防官腔粘连有显著效果。

　　为探索最佳方案，本研究设计了早期序贯组(A组)、早期联合组(B组)、后半期序贯组(C组)、后半期联合组(D组)进行对比观察。结果显示，后半期序贯组与后半期联合组术后出血时间和子宫粘连发生率均明显长于和高于早期序贯组与早期联合组;后半期序贯组与后半期联合组比较，早期序贯组与早期联合组比较均无显著差别。由此可见，高危人工流产术后服用雌激素的时机是预防子宫粘连的关键，雌、孕激素无论序贯使用还是联合使用均有较好的干预效果。其机制可能是：雌激素可以促进子宫内膜腺体和间质增殖、修复，人工流产术后立即服用可快速修复子宫创面，减少子宫前后壁创面的接触时间，进而减少官腔粘连的发生。另外，立即服用雌激素可以快速修复子宫内膜而止血，降低感染机会。孕激素可使增生期子宫内膜转化成分泌期子宫内膜，停药后撤退性出血，可以改善由于手术创伤引起的一过性的内分泌失调。

　　综上所述，高危人工流产术后给予口服雌、孕激素干预治疗，可减少术后出血，预防宫腔粘连，值得临床应用。

　　对于雌孕激素序贯疗法在预防宫腔粘连方面应用，浙江省金华市妇幼保健院苏爱芳、卜霄医生认为：“稽留流产妇女刮宫术后进行雌孕激素序贯治疗有利于子宫内膜修复及恢复正常月经周期，预防宫腔粘连，值得临床应用。”他们在2013年11月于《中国计划生育学杂志》发表的文章对此进行了报道。

　　雌孕激素序贯疗法在稽留流产刮宫术后的临床应用

　　稽留流产刮宫，易造成子宫内膜损伤，宫颈、宫腔粘连，月经减少或闭经。Farhi等给予人工流产刮宫后妇女雌孕激素人工周期预防官腔粘连，子宫内膜厚度较不用药好，粘连程度也轻。有研究显示，稽留流产清官术后口服雌激素有助于子宫内膜的快速修复而预防宫腔粘连。本研究对稽留流产妇女刮宫术后进行雌孕激素序贯治疗，结果不仅有利于月经的恢复，而且刮宫术不良反应发生情况明显减少，无一例官腔粘连。雌激素不仅可增进子宫血运，使内膜腺体、间质及血管生长，同时可促进内膜增生修复，尽快覆盖创面，预防粘连的发生。

　　后期辅以孕激素作用于子宫内膜，可使其由增生期转变为分泌期，停药后使子宫内膜脱落，恢复正常月经，不仅可减轻流产妇女的心理负担，同时也可减少宫腔粘连的发生。另外，雌激素在促进子宫内膜修复的同时有利于已变性退化的蜕膜剥脱和排出，减少了宫腔内残留的机会。对于少量的宫腔残留，在子宫内膜已修复的情况下，加用孕激素可抑制子宫内膜过度生长，停药后的撤退出血也有助于官腔内残留物的排出，避免因手术刮宫所致的一系列不良反应。雌激素选用的戊酸雌二醇和孕激素选用的黄体酮胶囊均为天然制剂，口服吸收好，不良反应少。

　　综上所述，稽留流产妇女刮宫术后进行雌孕激素序贯治疗有利于子宫内膜修复，恢复正常的月经周期，预防宫腔粘连及闭经，值得临床推广应用。