福建省妇幼保健院 颜建英

铁是身体必需的矿物质，对保障孕期健康起着重要作用。相关研究显示，孕妇铁缺乏和缺铁性贫血（IDA） 的发生率较高。在一项共纳入3591例孕妇的研究中发现，19.1%的孕妇存在缺铁性贫血。而另一项纳入285名西班牙妊娠期女性的纵向研究表明，尽管采取口服补铁，仍有60%受试者存在缺铁。此外，与铁充足母亲生出的缺铁婴儿（6.7%）相比，缺铁母亲所生的婴儿更易出现铁缺乏（42.4%），尤其是小于2岁的婴幼儿，其缺铁性贫血的发生率更高。

缺铁给孕妇及胎儿带来多方面的不良影响。IDA最常见的临床表现是疲劳，严重者可出现脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等。一项回顾性队列研究纳入70895例分娩了单胞胎的韩国女性，结果表明，较低的血红蛋白（Hb）水平与早产、低出生体重儿（LBW）和小于胎龄儿（SGA）风险升高具有一定的相关性。另一项系统综述和荟萃分析显示，产前日常使用铁剂能大幅度改善胎儿的出生体重，还能降低LBW的风险。因此，补铁对于孕期健康的重要性不言而喻。

妊娠期缺铁性贫血的诊治

表1 妊娠期铁缺乏和IDA的一般处理原则

世界卫生组织（WHO）推荐，妊娠期Hb浓度＜110 g/L时， 可诊断为妊娠合并贫血。2014年7 月，中华医学会围产医学分会在《中华围产医学杂志》发布了我国首个关于妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南。指南推荐，其一般处理原则见表1。

（1）饮食治疗：孕妇对膳食铁的吸收率约为15%，但孕妇对铁的生理需求量比月经期还要高3倍， 妊娠中晚期需摄入元素铁30 mg/d。通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收，但膳食铁中95%为非血红素铁，很难被人体吸收。人体最易吸收的是含血红素铁的食品，主要有红色肉类、鱼类及禽类，促进铁吸收的饮食主要有水果、土豆、绿叶蔬菜、菜花、胡萝卜和白菜及含维生素C的食物。抑制铁吸收的食物包括牛奶及奶制品、谷物麸皮、谷物、高筋面粉、豆类、坚果、茶、咖啡、可可等，应尽量少食。

（2）口服铁剂：孕妇储存铁耗尽时，仅通过食物难以补充足够的铁，这时就需要补充铁剂，口服补铁有效、价廉且安全。诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100～200 mg/d，患Hb病的孕妇如果血清铁蛋白<30 μg/L，可予口服铁剂。

（3）注射铁剂：不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者，妊娠中期后可选择注射铁剂（Ⅰ级证据，A级推荐）。注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和Hb水平，目标是使Hb达到110 g/L（Ⅰ 级证据，B级推荐）。注射铁剂应在有处理过敏反应设施的医院，由有经验的医务人员操作。随机对照试验结果表明，静脉注射铁剂能使Hb水平快速并持续增长，其疗效优于口服硫酸亚铁。

（4）输血：输血是治疗重度贫血的重要方法之一。Hb＜70 g/L 者建议输血；Hb在70～100 g/L， 应根据患者手术与否和心脏功能等因素决定是否输血。由于贫血孕妇对失血耐受性低，如生产时出现明显失血应尽早输血，有出血高危因素者应在产前备血，所有输血均应获得书面知情同意。此外，输血同时可口服或注射铁剂。

常用口服铁剂概述

常用的口服铁剂包括多糖铁复合物、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁、硫酸亚铁、硫酸亚铁控释片、葡萄糖酸亚铁等。口服铁剂建议在进食前1 h口服，可与维生素C共同服用以增加吸收率，避免与其他药物同时服用。

图1 力蜚能组与硫酸亚铁组患者的治疗有效率

理想口服铁剂的标准包括： （1）具有与硫酸亚铁相同的吸收率；（2）服用后口内无金属异味，且不使牙齿着色；（3）对胃肠黏膜无腐蚀性；（4）进入十二指肠时呈一种稳定的可溶状态， 无铁离子存在；（5）无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等不良反应；（6）无毒或相对无毒。研究显示，力蜚能是目前口服铁剂中的理想选择。一项研究将妊娠合并缺铁性贫血的女性随机分为试验组（口服力蜚能150 mg/次，2次/日） 和对照组（口服硫酸亚铁0.3 g/次， 3次/日），治疗后4周后进行疗效判断。结果显示，治疗组有效率为90.3%，对照组有效率为84.8%， 差异具有统计学意义（P <0.05， 图1），且未见不良反应。由此可见，力蜚能治疗妊娠期缺铁性贫血疗效确切。此外，力蜚能极少有消化道不良反应，将105例就诊于血液科门诊的缺铁性贫血患者，随机分入3个治疗组，分别予以硫酸亚铁控释片（福乃得，500 mg， 每日1次）、琥珀酸亚铁（速力菲，0.1 g，每日3次）、多糖铁复合物（力蜚能0.15 g，每日2次）治疗8周，每1～2周随访1次，结果显示，力蜚能长期使用具有更少的不良反应，比其他铁剂安全性更佳。

　　常用注射铁剂概述

　　常用的注射铁剂有山梨醇铁、右旋糖酐铁、蔗糖铁等。目前认为，蔗糖铁最安全，右旋糖酐铁可能出现严重不良反应。一项研究比较了维乐福与硫酸亚铁的治疗效果，结果显示，维乐福比硫酸亚铁能更有效地增加患者的铁蛋白浓度和Hb浓度（图2、图3）。在急性出血后严重贫血的纠正中，铁剂也起着重要作用—— 改善术后贫血、减少同源输血。静脉输入维乐福可在5 min后增加单核-巨噬细胞中的铁浓度，确保为红细胞生成充足的铁量。

图2 维乐福比硫酸亚铁更有效地增加患者铁蛋白浓度

图3 维乐福比硫酸亚铁更有效地增加血红蛋白浓度

　　小结

铁缺乏伴随着孕产妇的整个围产期，治疗铁缺乏/IDA的好处在于：（1）有效提升Hb，补充足够的铁储备；（2）降低不良妊娠结局, 保障孕期母婴健康；（3）提高孕产妇的生活质量。因此， 所有孕妇均应在首次产检（最好在妊娠12周以内）检查血常规，以后每8～12周重复检查，血常规测定是确定贫血的初筛试验，有条件者可检测血清铁蛋白。需要注意的是，由于各地区孕妇铁缺乏和IDA患病率差别较大，很难提出统一的妊娠期补充铁规范。建议血清铁蛋白<30 μg/L的孕妇口服补铁；不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区IDA的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的量和时间。无论有无补充叶酸，每日补铁可使妊娠期IDA的风险减少30%～50%。