倾心17载 生殖免疫再续辉煌——中山大学孙逸仙纪念医院张建平教授专访
在第十三届女性生殖免疫及相关疾病、复发性流产及早产研讨会暨国家级继续教育学习班上，我们很荣幸的邀请到这次学习班的大会主席中山大学孙逸仙纪念医院的张建平教授，针对这次学习班的相关情况以及复发性流产的相关问题接受我们的采访。
张建平教授（右）接受记者专访
关注早产、习惯性流产两大疾病
中国妇产科网：张老师，您好！您作为本次学习班的大会主席，请您介绍一下本届学习班的情况。
张建平教授：昨天我们已经召开了第十三届生殖免疫学习班，我们得到了广东省医师协会的支持，也得到了全国专家的支持以及所有同道的参与，所有大会工作人员的支持，会场是非常的爆满，座无虚席，讨论也非常的热烈，这次学习班的特点就是以生殖免疫理论作为支撑，针对早产、习惯性流产这样两个疾病作为我们的切入点，我们这十三年来一直是关注这两个疾病的发展，所以我们的内容都是关于这两个疾病的热点、焦点和难点的问题进行讨论，我们着重补充了国内指南针对本领域常见病、多发病的规范处理的不足，因为它们关注是这些疾病规范化的处理以及指南的普及。这方面对基层医院和初学的医生起到很大的规范的作用，但是在临床过程中我们又发现很多疑难杂症，就是说有很多疑难的病人我们单靠这些规范处理不能解决问题，对于这些疑难杂症我们要怎么样去深入探讨呢？因为按照普通的指南又治不了这个病，但是我们超越指南去处理可能又会涉及到超越范围处理问题，所以我们必须通过学术讨论去探讨解决的方法。所以说我们会议的特点就是解决领域里的难点、焦点问题。
中国妇产科网：您从事女性生殖免疫及相关疾病的研究已经有17年了，并且连续13年举办这样的学习班，在这个过程中给我们分享一下您的体会。
张建平教授：我接触这个领域已有17年，在此我再次感谢林其德教授对我的启蒙，我参加了他在1998年举办的第一届全国生殖免疫学习班，认识到生殖免疫学及其在复发性流产中的作用，并对此产生浓厚的兴趣，到了2000年以后我们对这个工作开始有了起步，而且尤其到了2003年以后我们已经取得了初步的成绩。在2003年我们就办了第一届的全国临床生殖免疫学习班，临床实践和学术研讨的结合使我们的临床治疗效果越来越见效。全国各地的患者都前来看病。现在对于我们来说，复发性流产这个疑难杂症，通过我们综合的治疗，保胎的成功率已经达到90%以上。我个人认为我的主要贡献就是把以往凌乱的问题系统化、复杂的问题简单化，建立复发性流产的诊治程序，既提高了治疗效果，也容易学习和掌握。所以中华医学会产科学组也让我起草复发性流产的专家的共识，这个专家共识也接近尾声，希望下半年能够出来。希望把我们的经验结合国内外专家的经验整理以后给同行有一个借鉴。
复发性流产的诊治建议
中国妇产科网：在复发性流产的诊治方面需要注意哪些问题，请您给我们临床医生一些建议?
张建平教授：我认为有几个问题需要注意：
第一，复发性流产的病因建议全面筛查，避免遗漏。流产方面原因很多，包括内分泌、遗传、解剖、免疫等因素。为什么采取全面筛查?首先，各种原因导致的流产，在临床的表现没有明显的区别，比如内分泌因素导致的流产和免疫因素导致的流产，都可以表现为孕12周前的稽留流产，而且一个流产患者可能不止存在一种病因，有可能兼具内分泌、遗传、解剖、免疫等因素于一身。所以，对早期妊娠复发性流产病因的诊断，我们使用“套餐”的方式来进行全面筛查，将有可能的病因悉数查找出来，其次，大部分疾病是分步式一步一步的筛查，这样筛查周期会很长，复发性流产的患者，生育欲望强烈，生育年龄偏大，耗不起时间。
第二，丈夫淋巴细胞注射治疗的指征要进一步明确，减少滥用。免疫因素导致的复发性流产，部分患者需要进行丈夫淋巴细胞注射治疗。有指征的情况下，使用丈夫淋巴细胞注射肯定是有效果的，但是什么样的病人需要做丈夫淋巴细胞注射，目前没有定论。大部分学者建议查封闭抗体，阴性者进行治疗。不幸的是，复发性流产患者中90%都是阴性封闭抗体，如果90%的病人都来打封闭抗体，有可能会造成注射的滥用。因为，我们知道对于一个有三次复发性流产的病人，她如果再次怀孕不去做任何处理，流产的复发率也就是30%左右。所有复发性流产封闭抗体阴性的病人都去做治疗，从数字上看是有着滥用可能的。但是，病人封闭阴性如果不去治疗，有些病人确实就保不住胎儿。这个问题的焦点在于，全部治疗就会滥用，全部不做治疗就会丢失一部分健康的胎儿。所以接下来我们就要进一步的研究，封闭抗体阴性复发流产病人，哪些病人需要做淋巴注射，哪些不需要注射，以减少病人的负担，减少没指征的滥用。
第三，关于抗凝治疗的运用，“过”与“不及”如何取舍。既往已经证实，磷脂抗体综合征与复发流产关系密切，需要抗凝。但是对于血栓前状态的监测，各个医院水平参差不齐，甚至有的单位没有相关检查，尤其是一些先天性血栓前状态指标难以得到检测。磷脂抗体综合征诊断非常严格，典型的患者受检测项目所限，有时得不到诊断，再加上不典型的磷脂抗体综合征在我国没有受到重视，抗凝治疗不及时、不充分的情况比较多见，没有相应的治疗有可能导致胚胎停育，所以我们提倡重视抗凝治疗一而且要充分治疗。我们这次会议专门安排了低分子肝素治疗不明原因复发性流产的专题讲座，认为即使找不到任何原因的复发性流产，低分子肝素进行经验性治疗也有一定的作用。复发性流产患者是否一定要诊断为典型的磷脂抗体综合征才能够使用抗凝治疗?还是可以适当放宽使用指征?如果抗凝治疗没有跟上的话胚胎保不住，放宽指征可能会导致病人的滥用。怎么解决这个矛盾，我们考虑，首先。低分子肝素不通过胎盘，是相对比较安全的药物。低分子肝素对于胎儿没有不良影响;其次，抗凝治疗不及时，存在胚胎停育的风险，因此，我的个人经验就是，在安全的情况下，低分子肝素没有明确的停药指征，宁愿用多一段时间，抗凝要充分。
第四，所保胚胎的质量是否优良，是不是所有胚胎都要进行积极的安胎处理。第一次发生流产，50%-70%是胚胎异常所导致，异常胚胎被淘汰是“优胜劣汰”自然选择，所以对于第一次怀孕的先兆流产保胎，不要太积极，因为这些胚胎可能自然淘汰。但是，两次、三次自然流产后，异常胚胎的发生率会降低，比如2012年在现代妇产科进展杂志上，我们课题组发表了文章，证实第一次自然流产，胚胎绒毛染色体异常率为70.9%，既往三次自然流产，流产胚胎绒毛染色体异常率降至52.5%。所以复发性流产患者，母体应在孕前进行详细检查。
第五，晚期流产也就是13周以后的流产，主要是分成两种情况，两种情况所做处理是不一样的。一种是胚胎死亡需要引产的，第二种是没有宫缩的情况下胎儿被排出体外，排出来的时候胎儿还是活的。如果生出来之前有胎心，这种大多是解剖因素导致，解剖因素流产不需要做太多的检查，不需要做染色体、凝血等检查。应注意宫颈机能不全或者畸形，或者是子宫巨大肌瘤等，做宫腔镜、B超，必要时腹腔镜检查就可以了。如果是胎心消失，一般情况下首先排查胎儿有没有畸形，有无先天缺陷、染色体异常，如果是没有上述问题，就要注意是否存在血栓前状态。
我觉得把流产的上述几个问题能够搞清楚的话，能够显著提高流产诊疗的效果。
黄体酮在流产中的应用误区
中国妇产科网：黄体酮在流产的应用误区，您如何看待?
张建平教授：黄体酮确实有保胎作用，现在发现黄体酮不仅有内分泌保胎作用还有免疫保胎作用。2015年1月，我国内分泌学会制定的孕酮保胎指南，专家共识里面也把复发性流产作为应用黄体酮的一个适应症。
现在也有一些专家认为，不是所有的复发性流产都是黄体酮不足引起，反对黄体酮滥用，比如有些病人没有检测孕激素的水平，就同时肌注、口服、阴道上药，黄体酮用的比较乱，也确实存在争议。
对于黄体酮的使用，因为复发性流产是指南里面的一个适应症，我还是建议复发性流产病人来了，先用上黄体酮，该用肌注就肌注，该用口服就口服，该用阴道塞就阴道塞。检测证实孕激素水平维持在良好的状态，可以减药、停药。
此外，近期有很多指南不支持近期孕酮的监测。是否检测孕酮?首先黄体酮到底用到多少周没有定论。以前盲目用到12周，是不是一定要用到12周值得商榷。我觉得如果进行了孕酮水平的监测，孕酮水平偏低我们可以不用恐慌，密切监测胚胎生长发育情况，而孕酮水平够高，就可以及时停药。也就是说，能够通过监测降低黄体酮的滥用，这个是我个人的想法，和主流上有点不一样，大家可以一起探讨。
生殖免疫疾病研究有待突破的问题
中国妇产科网：在今后生殖免疫疾病及相关疾病研究方面，特别是复发性流产您觉得还有那些方面有突破的地方呢?
张建平教授：免疫的问题本来就很深奥，有待突破的地方很多，首先我们可以进一步研究母胎免疫耐受的机制，搞清楚为什么胚胎进入宫腔后，作为移植物，母体不会把它排除掉，能够存活下来；第二，对于夫妇染色体正常，卵子和精子正常的情况下，出现的胚胎异常，其原因何在，哪些因素控制着受精卵的发育走向，使其走向错误或正确的路。这些环节如果能够得到充分的了解，从长远角度不但可以减少自然淘汰，也能够从源头减少出生缺陷的发生，将会是划时代的突破，虽然目前看来还比较遥远，但是不断努力总会接近目标。
中国妇产科网：特别希望有一天我们能看到您所取得巨大的成绩，也再一次祝贺会议取得的圆满成功，希望这样的学习班，这样的会议能越办越好，谢谢您张老师。
张建平教授：谢谢大家，也感谢大家以及同道们积极的支持，也希望今后继续得到各位的支持。大家一起把事业做的更好，为患者继续带来福音。
【专家简历】
张建平，教授，主任医师，博士生导师，中山大学孙逸仙纪念医院妇产科副主任、产科主任，兼任中华妇产科学会产科学组成员、中华妇产科学会妊娠期高血压疾病学组副组长、中国优生科学学会常务理事、广东省健康管理学会妇产科分会副主任委员、广东省医师协会围产医学会副主任委员、广东省助产协会副会长、广东省医学会围产医学分会早产及流产学组组长等，International OB and GY杂志特邀审稿人、中华产科急诊电子杂志副主编、中华妇产科杂志、中国实用妇科与产科杂志等十余本杂志编委。主要研究领域为生殖免疫学和围产医学，尤其致力于复发性流产、试管婴儿多次失败及不明原因不孕的研究和诊疗工作。