有时我也会说：另请高明
对于疾病的诊断，病人要提供病史，配合检查，确诊则由医生决定。但对于治疗，则应由双方协商 确立。適合的治疗选择是：这位医生选择的治疗方 法完全符合这位患者所罹患的疾病。两个人：医生和患者；两个物：疾病和治法。四个因素完全契合， 才是最佳选择。其中有一个不适合，都应该调整和改变。
也常会遇到这样的情况，医生的选择和病人的要求不一致：
我在门诊看过 一个病人，比较年轻，子宫肌瘤也不大，我认为她可以暂时不需要什么治疗，定期复查即可。或者顶多做个肌瘤剔除也就可以了。但她坚决、坚持要我切除她的子宫。
按常理讲，也非绝对不可。但如此年轻、如此大小的肌瘤就行全子宫切除，也有悖规范，所谓手术适应征不强。子宫在她身上，刀在我手里，何去何从？我仔细地解释手 术的利弊，也比较坚持，这子宫我不能切。她还是“一定要 切”“一定请你切”。我一向只跟病人讨论，从不跟病人争论。 最后，我说，我还是认为没有切的必要。要不你看看别的专家， 也许他们会同意你的意见。说得很委婉，但言外之意，顕然是 “另请高明”。
医生处理问题，要遵守两个原则：一是科学原则，二是人 文原则。科学原则就是疾病的发展规律、诊治规范等。尊重科 学原则，以确保其有效性;人文原则就是病人的思想、感情， 意愿、要求以及家庭社会背景等。尊重人文原则，以确保其安 全性。对于这些原则，医患要有充分的沟通，达到理解和共识。
虽然，医患的目标是一致的，但看问题的角度和价值观是 不完全相同的。医生是按照医学规律看待问题、处理问题的; 患者是按照自身感受和意愿提出问题、解决问题的。两者可能 有差距或沟壑(Gap)。我们缩短这个距离，填平这个沟壑。 我们互相伸出手来、携起手来，而不是无视和“斩断”任何一 方的手。
我让那位病人再找些大夫看看，等于给她一个会诊的机会，让她听听更多大夫的意见，也许会更理性、更全面的考虑问题，审慎决定，如此达成共识。也许有更适宜的理由，改变 我先前的决定。
术前谈话
手术之前，主管 医生要与病人和家属 交谈， 很重要，是必要的医疗程序。
为什么要谈话?谈什么?怎么谈?无论对于医 生，还是对于病家都应该有正确的态度、正确地对待。
谈话通常在术前一、二天或手术方案确定之后。 要把病情做个回顾(或复习)，关于诊断和鉴别， 手术的适应证及手术方式的选择，会特别谈到手术 可能遇到的情况或可能发生的问题等，一一告之， 知情同意。
有的病家当术 前谈话之后，疑窦丛生，顾虑重重，甚至不敢接受手术了，这里有医生的表述问题， 也有病家的理解问题。比如，大夫会从麻醉开始到 手术之后，可能遇到的情况一一道来：麻醉可以发 生意外，术中可以大出血，脏器可能被损伤，术后可以发生感染，甚至小到切口长不好，大到死在手术台上……。
的确都可能发生，的确应该交代，的确一般说来发生的严 重情况并不多。所以既要交代清楚明白，又不能把病人嚇住， 最好的做法是：
首先要把可能发生的问题分析出来，大致的几率如何，特 别是防范的措施和应急的准备做的充分。使病家既充分了解理 解，又充满信任合作。
所谓坦诚换来理解，严谨换来信任。 有些问题则必须严肃认真地与病家讲明协商，如肿瘤极有可能切不尽，性质尚难判定(即使开腹之后，冰冻病理初检)， 切除脏器的可能和决定，假肛或造瘘之可能与必要，以及病情 危笃、抢救风险，成功的把握不能估计或预料……，凡此种种， 也是不能轻描淡写、虚晃而过的。
谈的严肃或者严重，强调或者认真，不是推脱责任，不是 担心“秋后算账”，而是强化责任，是重视或谨慎的表现。病 家的理解与合作，会给医生带来信心和力量。反之，也使医生 犹豫不决，缺乏自信及丧失攻坚克难的勇气。有丰富经验的临 床医生和通情达理的病家的术前谈话应该是友善的、理性的、 负责的与和谐的，这也必将有益于病人的治疗和结局。
记得著名小儿外科专家张金哲院士说：“术前谈话与其说是说服病家接受手术，不如说请他们审核你的决定是否符合逻辑。”
也记得一个病家告诉我：“谈话让我明白了你们的周密计 划、完善准备和良苦用心。我们全家信任你们、鼓励你们，就 像是对出征将士的期许。”
病案
协和三宝：教授、病案、图书馆。
协和三宝使她成为高级医师的摇篮，几代人才 辈出，薪火相传。
协和的病案质 量高、保存完整，我们可以 找到 孙中山、张学良、宋美龄等的病历。现今的学术会 堂大厅有病案展览，吸引了中外医生，都赞叹不已。 首先要写好病历。协和对书写病历要求极为严格，各种病历书写规则明确，青年医生要花很多时 间书写病历。医生也看重病历，不消说它是临床科 研的基本资料，也是一个医生的脸面。一翻病历， 字迹是否整洁清楚、排列有序，单据是否井井有条等， 便可大致知道这位大夫是否认真、细致、负责了。
其次是病案管理，这是一门学问，一项工程。 协和有一批病案管理专家，从王顕星老先生，到马家润、刘爱民等，还把国际疾病分类(IDC)引人。近年又施行电子化、条形码一下，便于索引、查找，方便病人，方便医生。 重要的是病案质量，质量包括基本的程式、项目完善(“缺项”会造成资料缺失、研究作废、医疗诉讼等)，也包括内容 充实、记述准确、学术丰富，从描写讨论到会诊分析，会使病 历成为胜过教科书的活教材。协和不仅有病案专家检查病历的 基本规格上的问题，评出等级，也请相应科室的临床教授重点 审查专业内容，做出和绩效挂钩的评判。
好的临床大夫，都会写出好的病历。在协和病案展室中， 我们可以看到张孝骞、林巧稚、宋鸿钊书写的病历，中文的、 英文的，还有绘图，精彩之极，宝贵之至。外科大师曾宪九写 手术记录通常写两份(那时还没有复印机)，一份放到病历里， 一份自己保存，以备总结应用。而如今，竟有拷贝病历者，真 应为之汗颜!
上个世纪七十年代，我们开始推行卵巢癌细胞减灭术，手 术复杂、程序繁多，为记录方便、完整，我们设计了专门的卵 巢癌手术记录。还是用钢板刻写油印的，配有手术解剖绘图。 四十年了，还在使用。是学术记录，也是历史纪念。
我在为“全国病案展览”的前言中，最后写道：一个医院、一个医生，将用历史和毕生在病案中书写(无论是手书抑或计算机)对医学、对病人、对生命的敬畏，也是在医疗过程中最 真实的感验和庄严的仪式。
妇科手术大家
也许，我们学习得很不少，只是实践得不够； 也许，我们实践得也不少， 只是思索得不够；也许，我们不是记忆得少， 而是忘却得多……
——题记
这是我为我们出版的一本新书《妇产科临床备 忘 录》 所 写的 条 幅， 印在 封 面 的 折页 上。 其 中 之一 的意思是，要想掌握的东西多，得与忘却作斗争。 不要忘却知识，也不要忘却历史;不要忘却那些技术， 更不要忘却那些大师。
大师代表着一项技术、一种思想、一个时代。
我要写妇科手术学历史上的几个洋人，大家可能都知道，却不详细。但不能数典忘祖、厚洋薄中。我还是要先讲讲对中 国妇科手术有贡献的几个中国人。
苏应宽(1918 年 -1998 年)，齐鲁名家，其实他是广东 南海人，康有为的同乡。他当过山东省立医院的副院长，20 世纪 50 年代就出版过《妇科手术学》(1958 年)，到 1966 年已 5 次印刷，达 28640 册，内容主要取材于 Berkle，Bonney 和 Te Lende 的书，翻译得非常好，可以说是那个时代我们唯 一能得到的妇科手术参考书。70 年代又改为《妇产科手术学》(1973 年)，印数是 106500 册，大概是妇产科医生人手一册了， 相当于“红宝书”。和苏大夫齐名者是江森，他们是山东的两 面旗帜，江比苏小几岁，但他们人品皆佳，合作之好当为楷模。
江公一直在做手术，有求必应，耄耋之年还极认真的主编《现代妇产科进展》。江公是安徽人，会讲上海话，未听过他 的山东腔。
柯应夔是天津“方面军”之首领，“协和”1933 年毕业 生，同期的名家有邓家栋、王跃云等。柯氏的贡献巨大，20 世纪五六十年代，妇产科医生读的书基本都是他的：《生理产 科学》、《病理产科学》、《中国女性骨盆》，涉及手术的是《子宫颈癌广泛性切除》，还有后来的《子宫脱垂》。1991年的《临床妇科学》是杜梓柏等继承遗志之作。俞霭峰也是天 津派，专攻妇科内分泌学，1973 年主编的《妇科手术学》也 印了 110000 册，当时人们看不到什么书，一时间也是“洛阳 纸贵”。
山东的刘新民、天津的糜若然，当时都算少壮，辅助老师 做了不少工作。他们两位都擅长绘图。广东李孟达的外阴癌和 子宫颈癌手术都做得很出色，手法娴熟、细腻，我将之称为“岭 南派”。上海的张惜阴是妇癌手术的前辈，再版了两次该方面 的专著。张志毅的腹膜后淋巴结清除术为其拿手活，他的腹主 动脉旁淋巴结清除手术做得胆大心细，也是国内少有的能做盆 腔廓清术的一位。他设计三叶自动牵拉器，刻上了江(森)、 郎、张三字。浙江的石一复是能做、能写的全才。四川的曹泽 毅长于子宫颈癌手术，后来当了部长、会长，还愿意做手术， 他主编了《妇科肿瘤学》和《中华妇产科学》，应是对我国妇 产科学的贡献。
最后，我说说我们“协和”的几位前辈和师长。
林巧稚(1901 年 -1983 年)是我国现代妇产科的开拓者 之一。我 20 世纪 60 年代到协和医院，她已不太做手术，听说她动作很快，这从她的日常活动便可理会。她更擅长产科，她指点过我做臀牵引和剖宫产，记忆颇深。
宋 鸿钊(1915 年 -2000 年)以 根治 绒癌 闻 名于 世，其 实 他的手术做得相当漂亮，他的视力不够好，但动作却十分到位， 他以剪刀剪切腹膜，像裁布一样推剪下去，停止处正是膀胱上 缘。我看过他的绘图，如素描般细腻。他曾经想编一本妇科手 术图谱，未能如愿乃为遗憾。
葛秦生原来也攻妇科，她在国内首先报告了皮瓣移植法做 人工阴道成形术。连利娟后来作为协和妇科手术的“掌门人”， 我们的很多基本手法都是她教出来的。她手术精巧、清晰，出 神入化，人工阴道的羊膜法是连大夫首先报告的，例数也最多。
吴葆桢(1929 年 -1992 年)是 一位 杰出 的 妇科 专家， 他 中西合璧，今古皆通，做起手术来可谓艺高人胆大，建立卵巢 癌肿瘤细胞减灭术功不可没。我受其教诲提携甚多，为良师益 友。1988 年，我们在沈阳做卵巢癌手术表演，录制的录像带 和光盘至今畅销不衰。
我之所以陈述如上，恐有挂一漏万，意在对前辈的深切缅 怀和思念，他们有的已经仙逝而去，也是“人由恋德泣，马亦 别群鸣”(韩愈语)。有些是我的同龄，都有一种共同的责任在肩。
下面，我进入本文标题的叙述。 Howard D.Klly(1858 年 -1943 年) 美国著名的妇产科专家，妇科手术的先驱。
我们每天手术都要用的血管钳就叫“Kelly”，发明出自 于他的手;膀胱颈括约肌的折叠缝合治疗压力性尿失禁，也成 为“Kelly”氏手术，也是他的首创。
他可以称得上伟大的教育家，他于 1889 年霍普金斯医院(Johns Hopkins Hospital)开张时便做了妇产科主任，他的规 划和设计是如此影响巨大，妇产科领域的三部巨著《Eastman Williams 产科学》、《Te Linde 妇科手术学》和《Novak 妇产 科病理学》都出自他的学生和助手。
1898 年 Kelly 就出版了《妇科手术学》，这便是至今已 风靡了半个世纪的《TeLinde 妇科手术学》的蓝本或基础。在 Kelly 的年代，妇科手术还是非常年轻的学科，但他已经从癌 瘤手术的角度认为：“从发现和征服方面，整个腹部外科应作 为我们的领域。”
Ernst Wertheim(1864 年 -1920 年)奥地利维也纳妇科专家，1898 年 11 月 16 日施行了第一例经腹根治性子宫切除术，至今我们常把子宫颈癌的根治术称为 Wertheim 氏手术。他解剖了输尿管隧道，解剖了宫旁、宫 底韧带组织以及部分盆腔淋巴结切除。虽然，他的第一例病 人于术后第八天因严重贫血而死亡，但第二例(1898 年 12 月13 日)却生存了六年之久。Wertheim 的勤奋和经验是令人钦 佩的，他几乎每十天做一例这样的手术，达八年以上。开始手 术要两个半小时，而后来只要 1-1.5 小时。手术开始阶段，手 术死亡率为 30%，到 1911 年他报告手术 500 例，死亡率已降 至 10%。
Wertheim 手术后来有许多改进，我们依然叫做魏氏手术。 直至 1902 年，也是维也纳的 Schauta 发明了经阴道的手术方式， 这便是 Schauta 氏根治术。我在加拿大的伦敦维多利亚医院参 加过几例这个手术，但未独立施行过。我国安徽的张其本教授 曾写过一本经阴道子宫颈癌根治术的书。
Bonney，William Fances Victor(1872 年 -1953 年) 英国伟大的妇科手术学家，他总是衣冠楚楚，风度翩翩，富有教养，有广泛兴趣，出生于英格兰切尔西的一个医生世 家。他与 Comyns Berkle 爵士合著的《妇科手术教科书 》出 版于 1911 年，第五版、第六版是其自己完成的，再以后是他的继承者，从第八版始冠名《邦尼妇科手术学》。邦尼是Wertheim 手术的推崇者，1941 年他报道了 500 例子宫颈癌手 术，五年治愈率为 42%，手术死亡率为 14%。这在当时是非 常高的水平。邦尼是“保守性手术”的先驱，即保留子宫和卵 巢的手术，如子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剔除术，这两方面 的专著分别在 1946 年和 1947 年出版。我引用过他的名言： “为了半打纯属良性的肿瘤而且出年轻妇女的子宫，不啻一次 外科手术的彻底失败。”令人惊叹的是，1947 年在 Meddlesex Hospital，75 岁的邦尼完成了数量最多(258)的子宫肌瘤剔除术。
1910 年 -1945 年，邦尼设计了很多妇科器 械，如为了 减少肌瘤剔除出血用的宫颈钳。他是一位自学成才的艺术家(self-taught artist)他书中的很多图都是自己画的。他的最大 兴趣是与其夫人共舞，他们没有孩子。他的另一些爱好是飞竿 钓鱼、听音也和读密尔顿(Milton)等人的诗。
Richard Wesley Te Linde(1894 年 -1989 年)以《Te Linde 妇科手术学》闻名于世。他是 Kelly 的学生 和后来者，1939 年成为 Johns Hopkins 医院的妇科主任。《Te Linde 妇科手术学》1946 年出版第一版，时名《妇科手术学》，至1996 年恰值 50 周年纪念。第一版至第四版为 Te Linde 主编，以后的主编则是他的继承者们，于 1977 年第五版始用 Te Linde 为书名。
Te Linde 的妇科手术贡献和外科思想在他的巨著中得到完 美的体现。他强调妇外科医生须有内分泌学、泌尿学、病理学 等坚实的知识基础。他提醒我们，只有三种原因需行手术：挽 救生命、解除症状和纠正严重的解剖畸形。否则，手术就有可 能是错误的(现今，还有第四条是为了生育)。Te Linde 指出： 手术哲学和手术技巧同样重要。吴葆桢大夫于 1982 年留美时 曾见过 Te Linde，并合影留念，我曾见过这帧照片，可惜现在 已是人去片无矣!
林巧稚大夫
【推荐阅读】：