忆林巧稚大夫二三事
我们默默地站在林巧稚教授的遗体旁边，低低地垂下了头……她的面容如同往常一样安详，像是在凝思。她，满头的银发、清癯的脸庞、劳瘁的心脏。我们也如同往常一样聆听她的教诲：怎样做医生，怎样做人……
作为医生，我们总以为治好了病，就是救活了人，该算是尽职了。可在林大夫看来，这恐怕只对了一半。“人不是机器，病人不等于出了毛病的机器，人有思想、有感情、有家庭、有亲人。”有一位病人怀孕三个月，发生子宫出血，经验查诊断是宫颈癌。按一般处理办法，不仅孩子不能保存，还要立即切除子宫。这对病人和她的家庭是多么巨大的不幸!病人转到林大夫那里，她审慎地诊视了病情，她为病人想得很远、想得很深，决意在严密观察下将这次妊娠继续下去。经过六个月的悉心诊治，孕妇平安，胎儿成熟，林大夫为病人做了剖腹手术。“大人好，孩子好，一切都好。”林大夫舒心地笑了，病人、家属也笑了——这才是治病救人啊!
林大夫经常跟我们说：“有时你开了刀，救了她的命，但她并不快活，她得到了生命，却失掉了幸福。医生不能只为治病而治病，我们要为人民的健康和幸福而工作。”这就是林大夫的心。她把每个病人都当做自己的亲人，把每一个孩子都当做自己的儿女，为他们焦虑，为他们操劳，同他们一道经历痛苦的折磨，同他们一道享受幸福的欢欣。邓颖超同志曾经说：“林大夫不是一般的大夫，她对病人有一股特别的吸引力。”我想，她对病人深切的同情和关怀，病人对她真诚地信任和寄托，就是这股吸引力的来源吧。
谁都知道，林大夫在病人中有一种神奇的魅力，不是吗?手术前的病人顾虑重重，愁肠百结。林大夫来了，她检查了病情，安慰几句，病人的疑团云消雾散;产妇在待产室折腾不已，林大夫来了，她摸摸胎位，听听胎心，为病人擦擦汗，拉拉手，产妇破涕为笑，产程居然也加快了;遇到疑难重病人，连比较有经验的医生也难决断，林大夫来了，她的几句话会使人顿开茅塞……她不是神医，但她经验极其丰富，学识渊博，观察锐敏深刻，动作简捷准确，谁人不为之钦羡、景仰!临床医学是一门特殊的应用科学，医生是一种独特的职业。对于病人只怜悯是不够的，还必须有为他解除病痛的能力;而且有技术也是不够的，因为有些疾病是单凭技术解决不了的。林大夫是医生的典范，是把理智与感情、把高尚的医德与精湛的医术结合起来的典范。我们会从她在病人面前的一举手、一投足、一启齿中看到这种结合的完美体现。
林大夫心地如水，清澈见底。她虽饱经沧桑，但稚童般纯正的心一尘不染，她不为世俗所惑，又是近乎天真。她常在医院附近的副食店买些蔬菜水果之类，安然排在队里。售货员、顾客都认识这位辛苦的老人，请她提前买货，她总是摆摆手，谢谢人们的好意。有时排上半个小时，东西卖没了，她莞尔一笑，悄悄地走开了。她在晚年记忆不算好，时常会把眼镜、扇子、钢笔等丢在病房，同志们为她收起来，等她想起来，大家便开玩笑地说：“主任得拿巧克力糖来换。”过后，她真的把糖拿来了。“馋嘴的孩子!”她说。我们品味的又何止是糖呢!可是，谁要是不把工作做好，她也会狠狠地批评一通，甚至会发脾气哩。
林大夫尊重同龄人，爱护后辈。我想起了她给我们讲的一件事：五十年前，林大夫在英国伦敦进修学习。有一次，她去参加一个学术报告会，人生地不熟，走了好久也找不到会址。她问路，路人总是回答“往前走就是!”等她赶到会场，却已快到会议结束的时间了。林大夫苦笑着说：“也许我的口音别人听不清。不过，我吃了苦头，却养成了一个习惯——此后，凡是有人向我问路，我定要指点个明白，有时还要陪着走几步。”问路与指路本是生活小事，却有一番做人的哲理。林大夫想着的都是别人，“自己的活是为了别人更好的活。”向她求教问题，她是从不厌烦，从不敷衍的。在科学研究上，她同样耐心地给学生和助手指路，她的思路、她的提议、她的支持，甚至她的失败，奠定了一项项科学研究成果的基础。学生和助手科研取得了成绩，她高兴欣喜，却从不为自己计较分毫。她说，我只是为你们“垫垫肩、铺铺路”。
林大夫过世了，她为我们留下了什么?无法估价。病中，有人问及：“林老，您接过多少生?”她喃喃地说：“千——千——万——万。”她给后人留下的宝贵的精神财富，却是千万个数字也难以回答的啊!
关于伤与痛
叔本华说：“我们对痛苦何其敏感，而对快乐相当麻木”。也许，哲学家和文学家对伤与痛的理解和感受是不限于身体的，甚至也不囿于精神的，而呈泛化的、概念的。
医学对伤与痛的表达和描述比较直面，主要指身体的，当然也有精神心理的。
伤痛是一种感觉，有时我们用各种检查或检测都未能发现伤病在何处，或者其伤病与疼痛的主诉很不一致，这使得对疼痛的理解扑朔迷离，对疼痛的处理束手无策。
现在通用一种疼痛的计量表，对其疼痛程度给予评分，加以比较，依然是自我感觉，而非客观标准。好多医院设立了疼痛门诊，是对遇到的各种疼痛病 人，经过详细检查仍然无法确定病变，或者寻找不
到疼痛原因者，请疼痛专家给予处理。主要是镇痛治疗，似乎是对症之着，治表之法。 有效镇痛的最大贡献之一是对外科手术，这便是麻醉学。
真正麻醉学的建立只在百余年，现在已有全身麻醉、局部麻醉 及区域神经阻滞麻醉等，途经多，方法多，药物多，可以认为 没有不能止的痛!但手术镇痛是暂时，而对于慢性的、长期的、 多方位的或不定方位的疼痛仍乏理想之术。
由此可见，对于疼痛的处理有四个关键目的：其一，尽量寻找疼痛的病因;其二，尽量选择适宜的、个体化的止痛方法; 其三，尽量发现、选择有效的止痛药物;其四，注意精神心理 在其中的作用，并发挥其功能。
这第四点尤为重要，因为疼痛或痛苦、痛楚有着更广泛而 深刻的内涵，尤其是苦字、楚字(疼痛只是肉体的感觉，痛苦 就有了“味道”，而痛楚则达到了心灵深处 ——叶维之：《念念有词》，2006，中国文联出版社)。
痛苦的泛化和深入，使其具有了哲学和宗教等意味。哲学 以为痛苦是“知认”，是“智慧”。法律依痛苦“回报”，譬 如刑法体罚，包括动刑、鞭挞，甚至凌迟(虽然多数已成历史)。 宗教将痛苦作为“救赎”，教人欣然面对和接受。医学则把痛苦视为不幸和伤痛的预告，或者本身就是病患和损伤的表现和组成部分。 如果我们突破了伤痛的纯医学意义，我们的思维意境就会变得开朗而精彩。我们甚至可以说，舒适和幸福有“否定”性 质，而痛苦与不幸具有“肯定”性质。于是，我们总是要适当 的劳心与劳力，包括承载痛苦与不幸，正像船只要装上一定的 压仓物，才能平稳驶航。正像溪流遇到障碍，卷起漩涡而过。 就是从纯医学而论，疼痛也是必要的、常态的，痛苦使我们有感觉、有反应，完全没有疼痛，或“麻木”的“无痛人”， 反倒最容易受到伤害，甚至无法生活。因此，伤痛才能使我们 感觉事物和生活。哲人说，为了消灭痛苦，让我们痛苦吧!革 命者说，面对痛苦，我们放声大笑!医生说，对于伤痛，不要 怕。精神上战胜它，想办法对付它。
罗 曼·罗兰说：我们不能只赞扬欢 乐，痛苦也应该赞 扬——- 因为两者同样是神圣的。如是，我们是不是会轻松了 许多……
女性疾病地图
一个人很难不遭遇疾病，正像一个人难免会有缺点一样。 妇女的一生可分为新生儿期、婴幼儿期、青春期、
生育期、更年期和老年期。不同的阶段，有不同的 生理特点、不同的疾病过程、不同的健康问题，于是， 我 们 就可 以 勾 勒出“ 女 性 疾 病地 图”。 新 生 儿 很少 罹患妇科疾病，婴幼儿期与青春期有相似之处，更 年期与老年期有雷同之点，所以就以青春期、生育 期和更年期作为主要的经线，再以主要疾病为纬线， 展示每个“区域”的特点。
青春期最容易“暴露”先天性畸形和发育障碍， 如两性畸形、性早熟等，妇科炎症较少，痛经、月 经紊乱常见，所谓青春期“功能性子宫出血”(“功 血”)。此期子宫肿瘤不多见，卵巢肿瘤却不少。
少女亦不可忽视妇科检查，附件包块尤应警惕。
生育期，炎症骤起，从阴道炎、宫颈炎到附件炎都很普遍。 与产科有关“事件”时有发生，流产、不孕、宫外孕及各种产 科问题。肿瘤会悄然升起，特别是子宫肌瘤、卵巢囊肿，与妊 娠有关的特殊疾病是“绒癌”。有 15% 的生育年龄妇女会得 子宫内膜异位症。
更年期，卵巢功能障 碍的烦恼、围绝经症状不期 袭来， 月经紊乱与青春期相呼应。也是各种肿瘤易于发生的“多事之 秋”。盆底薄弱、功能障碍致使器官脱垂、尿失禁，生活质量 堪忧。
由此，我们可以概括地说：
20 岁以前的幼女和青春期少女主要的妇科问题是发育畸 形、“功血”)、痛经和闭经。
20-40 岁，或成年及生育期是生育及妊娠带来的问题，易 患各种炎症、子宫内膜异位症及肿瘤。
40-50 岁，更年期或围绝经期的“功血”、更年期症状及 肿瘤最常见。
50 岁以后，主要是各种肿瘤肆虐，而且有相当比例的恶 性肿瘤。
这图景似乎可怕，但很多疾病是可以预防的，可以早期发现的，也是可以治疗及治愈的。如是，我们就可以重绘美好的 图画，奉献的箴言是：
青年要调整好功能 成年要处理好生育 老年要提防长肿瘤女性疾病观象常言道：月晕而风，础润而雨。乃为观天象、预气候之谓也。 妇科疾病繁多、复杂，但也其主要特征和共同之处，可谓疾病的阴晴风雨。略知一二，可观病象，这便是： 血、带、块、痛。
血 — 指各种不正常的阴道出血、月经周期紊乱、月经过 多，月经过少或闭经。绝经后出血是“危险的警号”——不论 血量多少，哪怕是一点点;不论持续时间多久，哪怕只是一天; 不论次数多少，那么只有一次。都要检查，以探究、明确其来 源和原因!因此，也可以说，正常规律的月经是妇女健康的一 个标志。
带 — 所谓白带是指妇女的阴道分泌物，白色适量，稀薄 或略带黏液。这种分泌物的量与质的不正常，可以称为这里的带。
数量过多，或过少干涩。
质量异常包括泡沫状、鱼腥味，常有阴道炎、阴道病;奶 酪状是念珠菌(以前通称霉菌)感染的特征;水样白带要追究 输卵管问题。血性白带尤应注意，从阴道、宫颈及宫腔逐一检 查，以定来源部位及缘由。
痛 — 这里指的疼痛是下腹部或盆腔痛、腰痛、肛门会阴 部痛以及性交痛等。盆腔炎以下腹痛、腰痛为主，80% 的内 异症患者有盆腔痛、腰骶部痛，甚至性交痛。生殖道肿瘤可因 压迫、肿瘤蒂扭转、破裂以及侵犯造成疼痛，或是肿瘤发展、 恶变。疼痛或急或缓，或重或轻，但任何疼痛都不可小视和忍耐!
块 — 肿块是实体瘤或妇科肿瘤的基本特征，当然有些炎 症、内异症也可以形成肿块，肿块也有良性与恶性之别。肿瘤 是需要“搜索”和检查的(自己或大夫)，能够自己摸到的肿 块通常就较大了。
从外阴到腹腔里的子宫、卵巢都可能长出肿瘤。主要检查 是妇科检查，B 超扫描简单易行，更“高级”的影像检查由医 生决定，不必过于积极而破费。
肿块加疼痛乃为“警报”!
你可“对号入座”，以示警觉。但我的忠告是“保健靠自己， 看病找医生”，是不是真有了疾病，还是大夫说了算。
器官不是器管，不是试管
我们身体的很多器官系统都是由管腔或管道组成的，如消化器官系统，从口腔、食道、胃、小肠、 大肠、直至肛门 ; 女性生殖器官系统从外阴、阴道、 宫颈、宫腔，输卵管开口在腹腔，与卵巢接近 ; 泌尿 器官系统，从胃脏、输尿管、膀胱到尿道。
看来，消化科大 夫、泌尿科大夫和妇科大 夫都 是“管工”，维修管道是也。但这些管腔、管道都 不仅仅是通路和输送器，功能或称官能颇为复杂 . 因 为组成这些腔管的不只是一层壁，它们有黏膜、有 腺体、有肌层和浆膜等数层;有分泌功能、有吸收 功能、有蠕动或舒缩功能;有激素学、有动力学; 有微环境学、有药物学……
涉及疾病的治疗，我们可以口服药物 . 有的药物 是为了胃肠疾病，这种作用主要是胃肠道本身的;有的药物是通过胃肠道吸收作用于全身的，这时的用药不仅考虑到所期望的全身效果，也要注意对胃肠本身的正负面影响， 吸收状况和相应反应。泌尿系统虽然较少直接用药(膀胱腔内 可用药)，但很多药物是通过泌尿系统排出体外，这些药物对 肾脏的作用，甚至毒副反应当应重视。
最有意思的是阴道和宫腔用药，可用四字概况之：奇特、 混乱。宫腔用药通常是将药物加在宫内避孕器上，有缓释持续 作用之功效，如治疗子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫出血、 子宫内膜病变等。用带有抗粘连的药液进行输卵管通液，可“疏 浚”通路，以利生育。
阴道内用药最多、最滥!阴道是女性的重要的、特殊的器 官，它是性交的场所、分娩的通道、生殖器的门户，子宫的血(如月经)由此而出，外部的微生物由此而入。它连通体内外， 它可视见、能触及。因此，阴道本身容易遭受感染，又可以将 感染带给体内。此外，不仅医生可以施药，自己也可以用药。 阴道炎是非常容易发生的女性生殖器官炎症，能在阴道内上的 药多达几十种!有个病人得了阴道炎，前前后后用了一、二十 种药，从医院医生开的处方药，到报纸、电线杆上的小广告， 能见到的、能搞到的，都用过了，非但不好，愈来愈坏，痛苦不堪。她来见我时，精神萎靡、愁云满布，一筹莫展。我复习了她的病史，做了认真的检查，我的医嘱是：停掉一切药物， 二周后来复查。她半信半疑，惊愕地高叫，你没有药了?我说， 对你的最好治疗是不去治疗。二周后，她来了。自觉很舒服， 分泌物也少了，精神不错。阴道状况也好，清洁度明显好。她 对处理不可思议。
其实，阴道虽然是个管腔，却是一个有复杂生理活动和生 物学特征的器官，身体要维持阴道的微环境，保持一定酸碱度， 有“自净”功能，防御外来侵犯。阴道内也有一些微生物或细菌， 维持一定的平衡，有些细菌只是在环境改变时方可致病，所谓 “条件致病菌”。只有在某些致病微生物，如念球菌(以前通 称霉菌)、滴虫感染才有可能罹患相应的阴道炎症。人乳头瘤 病毒(HPV)还可以引起子宫颈、阴道的上皮内瘤变。获得性 免疫缺陷病毒(IDS)感染也会遭遇危险。所以，要区别对待， 不能把阴道当成一个试管，随便往里放药，不对症、乱施药， 只会把环境搞糟，并招致更多的疾病，或者把本来不复杂的疾 病搞得难治起来。
我们的身体或机体更不是一个大容器，有很多复杂、协调 的抗御外来致病因素的能力。比如各种保护膜层、免疫防卫机制，清除减毒系统、维护正常的全身与局部环境等等。当然，当这些系统和机制、环境和能力下降，或平衡失调时，就容易 遭受内外不良因素的侵扰，发生疾患。因此，我们在身体保健、 疾病治疗时必须考虑这些因素的影响而不是把身体或某一个局 部当做一个容器或试管，以为放进一样东西或几样东西，就可 以发挥作用。归根结底，人是一个活的机体，器官是个有功能 的器官。正是：重视器官系统是整体、是平衡，大“气候”、 大环境与小“气候”、微环境相互影响，用药施治需考虑、需 谨慎。
做个白求恩式的大夫并不难
那时候，学习“老三篇”，包括《纪念白求恩》，领袖说：白求恩同志对工作极端负责任，对同志极 端热忱。这两个“极端”境界是很高的，似乎可望 而不可及，成为了我们做医生的目标和追求。
后来不背了，也不说了，仔细品评几十年的从医生涯，又似乎觉得做到对病人极端负责，并不高攀， 甚至可以说，一个合格的成熟的医生就应该是这样的。
医生的负责精神是必然的、普遍的，是职业精神、 是职业习惯：今天你做了一台大手术，下班以前一 定要去看看——生命体征、病人诉说、尿量、引流…… 一切正常，方可放心回家;晚八、九点钟一定会电 询情况，做出叮嘱;如若有问题，会随时转返医院。 翌日，无论周末假日，一定会去病房检视病人……。
即使不是什么特殊要关照的病人，也根本没有“加班费”之类。
因为，他是你的病人，你是他手术的大夫。
出去会诊、手术也一 样，无论到的有多晚，或者有领 导 接见，或者招待饭已备好，都不重要。重要的是去看病人、检 查病人，准备是否完备、周全，甚至每一个器械是否合适….。 想起白求恩大夫到了战地医院，第一位的任务就是去看伤员， 个人休息等等均不在话下。
极端热忱源于对病人的关爱，源于对生命的尊崇。热忱当 然是医生执业的仁爱、善良和怜悯。因此，这种热忱是一视同 仁的、是普世的，也是自然的。有时，年轻医生会关照老医生， 想尽量减轻他们的操劳，但在“病人第一”面前，却会遭到老师的批评，甚至是严厉的教训。请看下面两组对话：
其一、老师：这个手术，为什么没叫我? 学生：我想手术不太复杂，可以自己完成。所以…… 老师：要知道，这是他第三次开刀了，不能再失败了。手术虽小，关系甚大! 学生：是的。知道了。
其二、 老师：夜里引流管脱落，为什么不及时插上? 学生：病人不愿意，又觉得太晚了，没敢打扰请示您。
老师：不可以。你是主管医生，病人是可以解释说服的呀。
什么时候都可以问我。几个小时没引流，我们的修补手术可能 前功尽弃!
学生：……。 这似乎是生活中的枝末细节，工作中的司空见惯，但一个医生的关爱之心都是在这细微中体现的。没有什么比病人、病 情更紧急、更重要，一切考虑，都应以此为基准。
我们还可以说，绝大多数医生都可以，也都应该做得到， 或者已经做到了。
医生很辛苦，学习白求恩大夫更辛苦。我的一双儿女都不 学医，他们的口头禅是“从小到大，看你们两位医生，就已经 很累了……。”也许他们并非完全害怕辛苦，或者我们引教的 不够。不过，我们还是认为学医最好，当一个白求恩式的医生 最好。
在医院里消费什么? 有一段时间，病人对医院、对医生有意见，可以到“消协”(全名大概叫 “消费者协会”吧)去投诉，以解决问题。如 若涉及不合理收费等，似乎也还说得过去，但将医院列为消费 单位，将医生视为售货员，总觉得别扭，有失偏颇矣。
到医院看病，是要花钱的，即使有了全民健保，或者在医疗体制非常健全的国家，也还是要缴纳一定费用的。然而医院 毕竟不是商店，更不是交易场所。
到医院消费什么 呢? 是身体健康，是宝贵生命?当然不是。
医院治病救人，是社会的福利和慈善事业，是健康和生命 的保护与关爱。医生和护士是这一使命的实施者，或者是为公 众及病人的服务者。应该没有消费关系，医药有价，生命无价。 如何评是医护的价值?病情好一些、病情差一些，显然也不是 估算价格的筹码。
现今，政府将医药“分家”的政策是很好的，不仅可以摒 弃医院“消费”的弊病，也回归了医院和医生的职能本源。医 生的任务是看好病、治好病，心无旁骛，秉真行事。没有利益 驱动，减除商业扭曲。医院、医生和患者、病家都会和谐舒畅。
我去过很多医院，挂号大厅、过道走廊张贴着专家、教授 的照片，供病人选择;病房里也有医生、护士的名字排榜，任 病人投票画圈。本意是尊重病人意愿，促进医护工作。但我依 然觉得不像是在医院里，似乎也不完全是导医。
有的医院还在施行“点名手术”制度，如若都点一个人，或者一个人没有人点，又如何?手术是由一组人共同完成的，不同的病，是由不同层级的医生施行的;完成了手术，又要有 很多人一起管理的。每位医生都在发挥自己的功能作用，手术 没有“独胆英雄”。二十多年前我做业务副院长，就没有建立 这个制度，至今协和也没有点名手术，总会保障手术的质量和 安全。当然不是说一定废止于斯，作者也不是卫生局长或院长。
医院是块圣地，人命关天。少一些功利，少一些商业，也 少一些消费观念，包括理性的服务观念，诸如表扬信、锦旗之 类，甚至红包、馈赠等等，都不是医生的追求。忠于职守，关 爱病人，不求闻达于诸侯。唯其如此，才是一个好医生。
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