石家庄市妇产医院张瑾教授在本次会议上与我们分享了麻醉医生在产科中的作用。
张瑾教授
美国研究表明，产妇主要死因为血栓栓塞性疾病、大出血和妊娠期高血压疾病，其中一半以上(59%)的死亡时可以预防的。我国孕产妇死亡率正在逐年下降，2014年全国孕产妇死亡率下降到21.7万/10万，提前实现了联合国千年发展目标。目前，中国城乡差别很大，农村产妇死亡率是城市的5倍，并且产后大出血仍是我国孕产妇死亡的第一要因。
危重症产妇抢救，产科麻醉医生能够做什么？
需要关注产妇的心脏与循环、气道与呼吸、出血与凝血、水电解质和酸碱平衡、镇静镇痛和脑功能保护，以及肝肾功能和内分泌等。
(一)产科麻醉对呼吸系统的关注
人工气道的建立与管理，呼吸功能监测、呼吸系统支持。反流误吸是麻醉工作中遇到的较严重的合并症，除误吸物引起的气道梗阻外，酸性胃液(尤其是PH2.5)可致气道粘膜及肺组织化学性损伤，破坏正常的呼吸膜结构，引起不同程度的支气管痉挛、肺不张及吸入性肺炎，甚至会导致呼吸衰竭。严重误吸死亡率极高，可达70%左右。
发生反流、误吸的处理：1.使用带套囊的气管插管，插管后立刻吸引；2.高浓度氧气通气，必要时持续正压通气；3.硬质支气管镜取出食物颗粒；4.监测血气和胸片。
(二)产科麻醉对循环系统的关注
围产期心肺复苏：妊娠过程中，心跳骤停发生时，5-15分钟内取出胎儿的母亲及新生儿生存率明显提高；产妇胸外按压的效果被降低1/3，仅为正常心输出量的10%；妊娠子宫压迫主动脉/腔静脉开始于20周左右，对产妇的结局有重要影响；实施胸外按压需要置产妇于左倾位，或者垫高右臀以便静脉回流通畅。
始终保持子宫左倾位：妊娠20周以后，增大的子宫压迫下腔静脉和腹主动脉，将子宫左倾15-30度有助于减轻压迫。心肺复苏后循环监测包括心电监测、动脉血压监测、中心静脉压监测、血流动力学监测、心脏功能监测、组织灌注监测。
循环系统：循环系统支持包括血管活性药物的应用，例如升压药、降压药、强心药等药物的应用；液体复苏的目标是关注组织氧供需平衡是否重新建立，改良微循环，保证脏器氧供，预防MODS。
(三)水、电解质平衡
需要维持血液中钠、钾、镁等离子代谢平衡。反应体液总酸碱度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。
(四)重症产妇的镇静与镇痛
适当的镇痛镇静可以降低应激反应，减少应激因素的释放，减轻疾病对产妇和新生儿的影响。
特别需要关注超声在抢救中的应用。心肺超声联合应用可用于呼吸困难病因鉴别、低血压休克病因鉴别以及动态评估等。ICU的超声抢救，就像麻醉医生的听诊器，来判断左室功能、右室功能、循环容量评估。
总之麻醉医生在整个危重产妇救治过程中都是时刻关注病人全身的情况通过呼吸循环等各个方面的支持来抢救危重产妇，产科抢救成功在于团队的共同合作。高危产科麻醉门诊，是美国预见性医疗模式的具体体现。有合并症、高危的产妇分娩前到门诊进行病史的采集和麻醉前评估，避免了紧急情况下对病人的了解不够全面；模拟演练在提高抢救团队的技能、知识和应对突发事件的能力上的效果是肯定的；预防性硬膜外置管是预见性医疗模式在产科的具体体现；麻醉下臀位外倒转可以放松盆底及子宫的肌肉和韧带，使外倒转更加顺利的进行，同时减轻产妇的紧张和焦虑，避免对胎儿不良影响。一旦外倒转不成功，有硬膜外置管可以迅速手术取出胎儿。
总结：产科麻醉医生在产科发展历史中起到重要作用。产科麻醉的介入降低了产妇死亡率，保证了母婴安全；产科麻醉在危重产妇抢救中始终关注产妇全身各个系统的变化；使产妇和新生儿的安全问题有了更多保证。
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